MdS, centres mutualistes et déserts médicaux

Il m'arrive de feuilleter le Quotidien du Médecin. Non pas que les informations scientifiques qu'il contient soient transcendantes, non. Ce sont plutôt les informations professionnelles qui m'intéressent dans ce torchon périodique.
Bien sûr, il n'y a pas vraiment de travail journalistique dedans. Il ne faut pas exagérer quand même. Mais en tant qu'organe de presse officiel de la bienpensance ambiante, il arrive qu'il génère quelques pépites, à son corps défendant naturellement.
Quotidien du Médecin du 13 janvier 2012, page 3 : 2 articles intéressants, juxtaposés :



A droite un encart de 2 colonnes expliques que les 11 centres de santé mutualistes des Bouches-du-Rhône sont en déficit sévère.
La mutualité française qui gère ces structures, souhaite que les médecins de ces centres acceptent le paiement à l'acte et fassent 6500 à 7000 actes par an. Les médecins, eux, souhaitent conserver leur rémunération à la fonction.
Quant aux pouvoirs publics, ils viennent de faire savoir, par la voix du préfet des Bouches-du-Rhône, qu'ils refusaient de renflouer le bouzin.
Malheureusement, le travail "journalistique" s'arrête ici.
On va donc faire de l'explication de texte.
Comment fonctionne un centre de santé mutualiste ?
Réponse : A peu près comme une maison de santé pluri-disciplinaire, à ceci près que les honoraires des professionnels qui y travaillent ne sont pas perçus par eux mêmes, mais par le centre qui s'en sert pour salarier ses professionnels : médecins, infirmiers, kiné, dentistes, personnel du secrétariat et de ménage, payer les consommables et le chauffage, l'EDF, l'eau, les impôts locaux, entretenir la structure ... (et j'en passe)
Donc, pour arriver à l'équilibre financier, un centre de santé mutualiste doit faire faire environ 7000 actes par an à ses médecins. 
A raison de 20 minutes par acte (et 20 minutes, c'est très court si l'on considère que certains actes sont chronophages, par exemple, les visites à domicile ou les consultation d'addictologie, ou le suivi des patients agés...) cela représente, pour la simple activité de soin, environ 2310 heures de travail par an. Rapporté à 220 jours de travail annuel, cela représente quand même 10h30 de soins par jour. Et on n'a pas encore commencé les taches administratives, la sacro-sainte coordination des soins et les séances d'éducation thérapeutique.
Certes, les centres de santé mutualistes ont des charges salariales sur les émoluments médicaux, supérieurs à ceux qu'un médecin libéral paye en URSSAF et en CARMF, pour un revenu net à peu près équivalent, mais ils touchent par contre un certain nombre d'aides conventionnelles et d'autres subventions provenant des organismes gestionnaires (mutualité, régimes de sécurité sociale, communes...) que ne touchent pas les libéraux .
Je pense qu'on peut néanmoins penser qu'un libéral de secteur 1, travaillant en maison de santé ou un médecin de centre de santé doivent avoir grosso modo la même activité pour équilibrer le budget de leur structure de soin : environ 6500 à 7000 actes par an. Avant de commencer les taches administratives, la coordination des soins, les enseignements thérapeutiques...
Alors, oui, il y a maintenant des financements, prévu par la loi HPST, pour différentes tâches : coordination; enseignement thérapeutique; dispositif de coopération (sic)
C'est là, sur le site de l'ARS, et franchement, je n'ai pas compris grand chose. Une sacrée usine à gaz. Ça fait très peur et je suis prêt à parier que les maisons de santé bénéficiant de ce type de rémunération lors des 5 prochaines années, se compteront sur les doigts de la main gauche de Django Reinhardt.

L'information importante de cet article, finalement, c'est qu'un médecin généraliste travaillant en secteur 1 et en maison de santé pluri-professionnelle, doit avoir une activité (en équivalent temps plein) de 6500 à 7000 actes par an pour équilibrer son budget en se sortant un salaire équivalent à celui d'un médecin salarié en centre de santé.
Techniquement, cette activité représente 10h30 de travail effectif de consultation par jour, 220 jours par an, avant de commencer les activités annexes de coordination, de gestion administrative, d'enseignement thérapeutique.
On commence à comprendre pourquoi les jeunes ne se ruent pas en masse dans le système...

A gauche de la page on trouve un articulet croquignolet qui nous narre comment la puissante FHF (fédération Hospitalière de France) envisage de résoudre le problème des déserts médicaux.
Fastoche ! Il suffit de remplacer, dans les zones désertées, les médecins généralistes défaillants par des médecins salariés des hôpitaux. (voir aussi ici, dans le JIM)
Bien sûr, pour que l’hôpital remplisse correctement cette nouvelle mission, il faudrait donner à l’hôpital public une part de l'enveloppe allouée à la médecine de ville. Comme l’hôpital consomme déjà environ 55 % du budget de la sécu, il pourrait en croquer encore plus en exportant sa gestion calamiteuse sur le terrain de la médecine ambulatoire.
Non, je n'ai absolument rien contre les médecins hospitaliers. Plusieurs de mes amis sont des praticiens hospitaliers. Je pense néanmoins que l’hôpital public est géré en dépit du bon sens et que la gestion des ressources humaines y est catastrophique, donnant des rentes de situation à des mauvais alors qu'elle décourage ceux qui se défoncent...

Il y a 3 jours, j'évoquais une évolution de la médecine ambulatoire vers une forme de fonctionnarisation masquée, ou plutôt, une mise en coupe réglée de la médecine libérale, et voilà que la FHF, organisation publique s'il en est, propose tout simplement de remplacer les libéraux  par des praticiens payés par l’hôpital.
Attention, si le projet est acté, il est peu probable que l'administration hospitalière envoie des "praticiens hospitaliers réguliers" au fond de la Creuse. Leur statu leur permettra sûrement d'éviter cette "punition".
Par contre, il sera facile d'y envoyer plus ou moins sous la menace, des médecins à diplôme étranger, algériens ou moldo-valaque, contractuels précaires, soutiers du système hospitalier, sous payés...et salariés (donc normalement aux 35 h)
Mouai... pas sûr que le service sera le même que celui assuré en ce moment par les libéraux.

Décidément. Après l'idée lumineuse de remplacer les médecins généralistes par des vétérinaires, (là, là et là) , la proposition de loi "Vigier" visant à obliger les jeunes médecins à aller s'installer à la campagne (les jeunes médecins en parlent là), puis cette proposition grandiose, nos politique ont de l'idée !
Bon, moi cela ne me rassure pas sur l'avenir de mon métier.

Quoi qu'il en soit, la question du financement de la médecine de premier recours se pose avec une acuitée... aigue !
Faut-il pour autant accepter ces plans foireux qui, du paiement à la (soi-disant) performance aux paiements forfaitaires pour missions spéciales (dont je ne comprends même pas l'intitulé) en passant par une option démographique donnée sous conditions, transforme lentement mais sûrement les médecins que nous sommes en chasseurs de primes ou en vassaux serviles des politiques ?
Ma réponse est NON!
Si un jour, la médecine ambulatoire n'est plus qu'un vaste foutoir ressemblant aux fameux "central services" de Terry Gilliam dans Brazil, où les médecins n'exercent plus que selon des protocoles officiels, suivant des objectifs de santé publique définis par le gouvernement.
Si l'humain a finalement été définitivement éradiqué des procédures, si soigner une personne se réduit dans quelques années à suivre un algorythme et délivrer une ordonnance standardisée pré-établie, alors, je crois que je prendrai simplement la poudre d'escampette.
Il y aura bien de la place pour un médecin vraiment libre et vraiment libéral, dans ce bazar, non ?
Comme le rappelle fort opportunément Marc : " soyez résolu de ne pas subir et vous voilà libre !" (La Boétie)