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dimanche 26 février 2012

Chroniques de la folie ordinaire

Je n'avais pas souvenir d'une période de février aussi chargée. Cela fait pourtant 5 ans que je bataille ici.
Et là, le mot "batailler" prends tout son sens.
40 à 50 personnes par jour et par médecin dont 15 cas de traumato, des grippes comme s'il en pleuvait, des rougeoles à la pelle et pour faire bonne mesure, des "petites" urgences de médecine générale de montagne : gelures des orteils, douleurs thoraciques, polytrauma, coliques néphrétiques...
13 jours d'affilé, à travailler 14 h par jour, plus 4 nuits d'astreinte, évidemment loin d'être calmes.
Cette fois, j'ai vraiment cru ne pas y arriver.

Il y a eu ce jour, par exemple où nous avons enchaîné les grippes et les fractures de 8 h du matin à 15 h et où nous avons brutalement reçu en même temps une jeune femme atteinte de coliques néphrétiques hyperalgiques, un artisan local avec une luxation de l'épaule, et un homme de 50 ans avec état de mal asthmatique.
A ce moment, j'étais en train de tenter d'enlever la chaussure de ski d'un ado qui s'était à l'évidence cassé tibia et péroné sur les pistes, avec l'aide de mon associé. Il tenait la jambe, j'écartais la chaussure au maximum et commençais à la faire pivoter vers le bas. Nous lui avions déjà posé une voie veineuse et fait une ampoule de morphine. La maman tenait le masque de protoxyde d'azote.
Pauline, la secrétaire, est entrée en salle de radio et nous a annoncé la situation. Elle avait installé les gens au milieu de la salle d'attente. Le box de trauma était déjà occupé. Nos regards se sont croisés, accablés.
Pour faire ce type de médecine, il faut aimer les challenges et l'action, un peu comme un vrai urgentiste, dopé à l'adrénaline, et il est assez vrai que l'on se sent vivre pleinement quand on maîtrise des situations un peu tendues.  Un peu d'orgueil sans doute, ou l'impression grisante d'être réellement utile de temps en temps, plus utile que lorsque l'on prescrit du paracétamol et du sérum physiologique à des rhino-pharyngites banales.
Mais il vient un moment où l'on a l'impression de ne plus rien contrôler du tout. Il n'y a plus d'ambulances disponible sur le secteur pour descendre les plus malades à la ville. Les pompiers sont occupés. Le SAMU, visiblement débordé lui même régule "à l'arrache" en nous envoyant des patients qui n'ont rien à faire dans nos cabinets, l'un gémit sur son brancard, l'autre soutient son bras, une femme pleure bruyamment (la colique néphrétique ?), un homme tousse,  la salle d'attente est pleine de cris d'enfants, le téléphone sonne sans arrêt, un gyrophare devant la porte d'entrée annonce l'arrivée d'un autre blessé, et une sourde colère qui monte en moi me rappelle que je suis en pleine hypoglycémie. D'ailleurs, j'aperçois mon sandwich au jambon, à peine entamé abandonné sous le négatoscope, hors d'atteinte...
Si seulement je n'avais pas si mal au dos! Une vilaine dorsalgie, pas vraiment étonnante dans le contexte.
Finalement, nous nous en sommes sortis, cette fois encore, avec l'aide d'Emilie, notre interne qui c'est vraiment, mais alors vraiment, sorti les doigts du c...si vous me permettez cette expression triviale. Merci Emilie !
La jambe a été radiographiée et immobilisée dans une attelle pneumatique, puis le jeune calmé, mis de coté 2 ou 3 h en attendant un transport disponible.
La colique néphrétique a été perfusée et calmée.
L'épaule a été réduite, difficilement, sous morphine/hypnovel heureusement bien supportés.
La crise d'asthme a cédé sous aérosols, bricanyl et solumédrol.
Les poignets ont eu leur résine, les clavicules leurs anneaux, et les dizaines de "grippe" ont été vues... (il y avait quelques rougeoles et une pneumopathie au milieu).
Ouf ! Cette fois encore, c'est passé in extremis.
Il y a eu aussi ce jour de week-end ou nous avons reçu ce patient, adressé en ambulance par le SAMU. 4 h plus tôt, il avait fait une chute lors d'une ballade en raquettes, tout seul dans la montagne. Selon lui, 30 à 40 m de glissade sur la neige gelée, suivi d'un arrêt (brutal !) dans les sapins. Après avoir vainement appelé à l'aide, il est reparti en marchant péniblement pendant une heure, dans la neige, bizarrement essoufflé, jusqu'au chalet du bas des pistes de ski, où il s'est effondré. Premier bilan des pisteurs secouristes : Luxation d'une épaule et d'un pouce, douleurs aux cotes, large plaie de la face interne de la cuisse et SpO2 à 71 % en air libre à 1800 m d'altitude. (pour les non médecins, la SpO2, c'est la saturation percutanée en oxygène, le reflet de l'oxygénation du sang, en quelque sorte. Et la normale est autour de 94 % pour un homme de son age à cette altitude, 90 % étant habituellement le niveau où l'on commence à administrer de l'oxygène aux insuffisants respiratoires).
Et bien non. C'est chez nous que le SAMU a décidé de le diriger. Mais ça tombe bien, nous n'avions rien à foutre. Nous étions seulement en train de conditionner un polyvasculaire souffrant de douleurs thoraciques (Syndrome coronarien Aigu à ST -) tout en gérant les inévitables fractures de poignet des snowboarders, les gastro entérites avec déshydratation...
Le polytrauma a été perfusé, calmé, et il est parti en ambulance pour l'hopital sous 6 litres d'oxygène par minute. Volet costal  (10 côtes cassées quand même!) avec hémo-pneumothorax. Son épaule et son pouce n'ont pu être réduits que sous anesthésie, à l’hôpital.
L'infarctus, lui, est parti en hélicoptère.
C'est passé encore cette fois là.
Chacune de ces putain de journées a été une putain de bataille, dont on n'est jamais sûr de sortir vainqueur.
Le travail, nous sommes bien obligé de le faire nous même, avec la seule aide de nos précieuses secrétaires et des associés/amis/frères d'arme. Pas de manipulateur radio, pas d'infirmière, pas de brancardier.
Les ambulanciers, aussi débordés que nous, et les pompiers, de temps en temps.

Nous avons depuis longtemps dépassé la côte d'alerte. La sécurité ne me parait plus réellement assurée lors des périodes touristiques.
Pour ma part, ce sont de plus en plus, des semaines de folie furieuse, dont je sors comme un zombie, avec l'impression pénible de ne plus maîtriser les choses, avec l'angoisse d'être passé à coté d'un diagnostic grave, d'avoir fait une erreur aux conséquences funestes, mais comment se dérober lorsque la détresse est réelle, lorsque l'urgence est là ?
Un peu de burn out sans doute, ou je suis trop vieux pour ce genre de bêtises !
Pourtant la saison n'est pas finie. La deuxième mi-temps des vacances de février commence demain. De nouveau 2 semaines de folie et le WE de garde entre les deux. La deuxième semaine sera peut-être plus calme avec une seule zone sur les pistes. Puis il restera encore un mois et demi en pente douce jusqu'à la fermeture, fin avril.
Et les gens du crus nous attendent après le rush. Nous recommencerons alors à pratiquer exclusivement la médecine de campagne...
Une autre aventure avec notre nouvel échographe qui devrait être là...

29 commentaires:

  1. Et moi qui craque déjà en étant loin d'une telle situation... Combien de temps tiendras-tu?
    Bon courage

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    1. Conbien de temps nous tiendrons ? C'est une bonne question.
      J'ai plutôt une bonne santé, mais je vieillis un peu et je commence à m'inquiéter sérieusement pour les hivers prochains, lorsque l'on sera sans doutes encore un ou deux médecins en moins, que le CDOM nous apportera son aide précieuse, sous la forme de bonnes paroles.
      Le moindre pépin de santé chez un seul des médecins du coin, et c'est tout le système qui part en sucette.
      Mais bon, il y a toujours une solution. On verra au moment. Et puis je sais que je peux faire autre chose quasiment du jour au lendemain avec mon CV et la pénurie de médecin de premier recours soigneusement entretenue...
      Je pose des jalons. Je prépare l'avenir.
      Finalement, tout cela n'est pas si grave (pour nous).
      C'est pour la population des campagnes que je suis inquiet.

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  2. Et ben dis. Je ne pensais pas possible qu'il était possible de pratiquer tout cela en ambulatoire. On ne pratique décidément pas la même médecine!
    j'imagine que cela doit être passionnant, mais prudence quand même car en effet le burn out arrive vite dans ce contexte de pression permanente ... Prends soin de toi!!

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  3. Un echographe, mazette, c'est surtout quand vous pourrez faire des coronarographies sur place que vous gagnerez en efficacité!

    Trêve d'âneries, je suis plutôt fier de ne pas être allé skier cette année, pour potentiellement remplir un peu plus votre planning déjà démentiel.
    Sincères pensées empathiques

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    1. T'inquiètes pas. Tu peux venir skier. Mais si tu viens chez nous, on te met à contribution ! ;-)
      Au fait, bonne idée la coro ! on va y penser ! ;-)

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  4. Je ne pense qu'à une chose en lisant ce post: la médecine de guerre...je suis abasourdie et admirative. Chacun oeuvre our le bien de tous avec les moyens du bord. Une belle leçon de courage et de médecine. Mais le docteur a-t-il droit à un peu de repos?

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    1. Les médecins ne se reposent pas en période touristique. Les rythmes sont à l'évidence beaucoup trop élevés et je pense que cela devient dangereux pour tout le monde.
      Mais ça ne dure que quelques mois en hiver et 1 mois en été.
      Les intersaisons sont plus calmes, heureusement, même trop calmes parfois.
      On peut alors se reposer.
      C'est sûr qu'a un ou deux en plus cela serait plus confortable, mais c'est compliqué dans les conditions actuelles.

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  5. Je suis moi même MG sur une ile bretonne ,5000 habitants en hiver ,40 à 50000 en été avec hôpital local .
    Nous ne sommes plus que quatre dont trois seulement prennent des gardes.
    L'ARS a créé un comité théodule dit COPIL (pas COPUL dommage ) ,pour nous expliquer notre mort à petit feu.
    Il nous a été expliqué que le temps administratif n 'est pas le temps du commun des mortels et que des orientations seraient prises...
    Merci pour ton blog ,je te rassure ,nous avons les mêmes guignols.

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    1. Condoléances sincères !
      Bon courage également à toi en juillet et août prochains.
      Tant que nous serons dans ce carcan la médecine générale sera sur une pente descendante.
      Mais les évènements de Polynésie me donnent espoir.
      J'en parle dans un prochain billet.

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  6. respect ! après avoir lu ça plus aucun de nous ne pourra se plaindre d'être débordé. combien de temps tiendrez vous à ce rythme ? alors les technocrates vous expliqueront à quel point tout serait résolu dans la joie avec une maison de santé pluridisciplinaire et vous aurez peut être du mal à vous retenir d'être violent ...
    (tjrs au sujet des MSP pouvez vous me fournir un mail où vous contacter).

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    1. Bonjour.
      Mon adresse mail : genou.des.alpages@gmail.com.
      J'ai rajouté un onglet pour le contact. Merci de m'avoir fait remarquer cette difficulté pour me joindre.
      Nous ne sommes pas toujours débordés. En intersaison, nous voyons en moyenne 15 à 20 personnes par jour, pour une médecine de campagne plutôt tranquille.
      Par ailleurs : Oui, c'est tout à fait cela.
      On est déjà dans une MSP (non officielle). On nous fait miroiter une nouvelle structure toute neuve, plus grande. Tant mieux. Cela sera plus confortable si un jour dans quelques (dizaines) d'années, cela voit le jour....
      Mais nous sommes sûr que cela ne va pas résoudre le problème de la démographie médicale. Le problème est ailleurs. Ceux qui ont les mains dans le camboui le savent bien.
      Heureusement, je ne suis violent qu'en paroles. ;-))
      D'ailleurs, j'ai appris que les responsables de l'ARS avaient identifié qui se "cachait" (si peu) derrière ce blog ! Je suis honoré !
      COUCOU !

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  7. Cela force l'admiration ... C'est ça, la vraie médecine ! Voilà des omnipraticiens à proprement parler ! Bravo ! Loin de la médecine générale "prescrire 4 hémoglobines glyquées par an à plus de n% de ses patients diabétiques" etc ... Il faut avouer que d'un certain côté, ça fait envie ... Faites tout de même attention à vos propres coronaires :-) Avez-vous envisagé de prendre un "saisonnier" pour faciliter le fait que cela passe, comme vous dites ?

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  8. C'est clair: respect. Moi aussi je vis dans une zone touristique, mais mes urgences à moi c'est plutôt des piqûres de méduses ou des aiguilles d'oursin... Ou des coups de soleil... Bon courage, c'est bientôt fini pour cette année... Et on est plutôt bien fournis en services d'urgence et paramédicaux!! C'est plus confortable.

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  9. Merci pour ce billet .

    Je te tires mon chapeau.

    Bien amicalement

    Marc

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  10. Mes pires week-end de garde (avec le portable qui sonnait tout le temps...) pendant les grippes des années 90, de la gnognotte à côté de ce que tu racontes ! Mais je ne t'envie pas. Je pense que dans l'environnement actuel (une couille, un fautif !), il faut agir en bon père de famille et ouvrir le parapluie tout de suite, tout le temps. On a tous des histoires à raconter d'emmerdes faites par les familles ou les patients, alors je me tais. En te lisant, je pensais à la blague "jusqu'ici, tout va bien" du type qui tombe d'un immeuble. Bon courage pour l'avenir, lucidité pour les décisions difficiles et merci pour la lecture encore.

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  11. J'ai pensé à vous en voyant un reportage à la télé où les urgentistes de l'hôpital, totalement débordés avec des brancards plein les couloirs, demandaient aux médecins de ville de faire un effort pour écouler le flux. Moui moui moui....

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  12. L'une des causes de cette situation est la baisse du nombre de médecins libéraux. Ce qui est dramatique, c'est que cet exercice libéral est deux fois plus économique au minimum que la prise en charge hospitalière des mêmes urgences. Quand les médecins comme toi auront disparu, on transportera ces patients par hélicoptère à l'hôpital. Ce sera sûrement encore plus économique.

    Si l'on avait rendu le sort des médecins moins dramatique, les jeunes s'installeraient et nous serions plus nombreux pour gérer ces urgences et prendre des gardes la nuit. Mais ce n'est pas possible car nous sommes bien sûr des escrocs.

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  13. Le problème c'est surtout l’inadaptation de l'offre de soins à des surcharges ponctuelles d'activité liées à l’afflux de touristes sur quelques semaines. Hors saison l'activité libérale est assez faible (15 à 20 personnes par jour) et ne justifierait pas l'installation d'autres médecins...

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  14. Salut,

    activité impressionnante, franchement je n'aurais pas géré tout simplemeent parce que incompétent pour cela, tu as appris où ta medecine ? medecine militaire ? dans les CHU pour ceusse qui se disent "futur généralistes" il n'y a pas grande considération... ce fût trop souvent mon expérience .

    Par ailleurs combien tu as gagné à faire tout tout seul pendant cette journée, combien la sécu te réserve comme honoraire là ? tu crois que ça les vaux ?

    cordialemeent

    bon courage

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  15. Bonjour.
    J'ai toujours voulu faire de la MG. C'est vrai que j'ai été un peu ostracisé pendant mes études, dans les années 80, mais j'ai l'habitude ;-)
    Pour faire de la vraie MG, j'ai choisi des stages formateurs dès mes années d'externat ds les hopitaux parisiens : urgences - chir - gynéco - réa - médecine interne - cardio... puis pendant mon résidanat : urgences - médecine...
    Par la suite, j'ai fait de la MG de campagne puis du salariat en pneumo et addictologie. et puis je suis revenu à la MG de montagne.
    Les vieux réflexes des urgences sont vite revenus. Les formations de Médecins correspondant du SAMU m'ont un peu aidé.
    Enfin, mon associé a fait un DU de traumato et une capacité de méd du sport. En cas de doute, je demande. (assez rarement en fait)
    La traumato, A NOTRE NIVEAU, n'est pas plus difficile que la MG ordinaire. Il faut juste connaitre ses limites, savoir quand adresser immédiatement au spécialiste, quand on peut gérer l'urgence et envoyer plus tard au spé(exemple : réduction d'un coude ou d'une épaule) ou quand on peut gérer entièrement tout seul (exemple : fracture en motte de beurre du poignet)
    Cela s'apprends très vite et n'est pas plus compliqué que l'ORL, la gastro ou autre chose. C'est juste de la MG avec option traumato et urgence. Je ne suis pas un vrai urgentiste et n'importe quel MG de campagne sait parer au plus pressé en cas de douleur thoracique, ou de crise comitiale, ou de colique néphrétique.
    C'est curieux comme les généralistes se dévalorisent devant ce genre de petites urgences, alors que la CAT est assez simple finalement et s'apprends comme n'importe quoi d'autre.
    Enfin, la rémunération d'une journée comme celle ci en semaine peut monter à 1300 - 1400 euro en semaine, voire 1800 un dimanche, mais c'est assez exceptionnel (quelques jours dans l'année).
    Finalement, ce n'est pas autant que l'on pourrait le penser parceque cela fait 20 ans au moins, que les actes de radio et traumato n'ont pas été revalorisés (cf le blog de Zigmund : le rhinocéros regarde la lune)
    Par conséquent, rapporté au temps passé et à l'engagement, cela rapporte beaucoup moins de faire de la traumato et de l'urgence que de faire de la simple consultation de MG...
    Cela ne vaut plus le coup aujourd'hui, comme il y a 10 ans ou 20 ans.
    C'est pourquoi nous n'avons pas d'avenir dans ce système. Nous continuons par orgueil peut-être ou parce que nous sommes un peu drogués à l'adrénaline, mais la prochaine panne de tube radio ou le prochain départ de médecin signera sûrement la fin de notre activité.
    Mais si le système change réellement, alors, c'est une médecine passionnante qui pourrait devenir rentable.

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    1. Certes, mais enfin c'est tout de même l'idée du médecin de campagne / de montagne, enfin du médecin "tout court" que j'avais, en ce qui me concerne, avant de commencer médecine ... Ce n'est pas de la MG option traumato, c'est de la VRAIE médecine générale !!! Pas celle qui m'a tellement déçu pendant mon internat et mes remplacements ... Je serais vraiment tenté si je n'étais pas sûr que ma compagne me quitte en moins d'un an à ce régime, elle qui fait déjà la tête à 6 ou 8 gardes par mois. Ah oui et aussi si ce n'était pas en libéral :-)
      Bravo, bravo, bravo.
      Signé : celui qui dit bravo le 26 février.

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  16. Toujours le Médecin insulaire,
    Pour nous ce n'est pas la traumato le plus anxiogène,nous disposons de protoxyde d'azote pour la petite traumato courante (réductions de luxations par exemple ).
    Le stress est dans l'attente de l'hélico en nuit profonde lors d'un choc cardiogénique ,ou lorsqu'un accouchement s'annonce difficile.
    Nous essayons de négocier une forfaitisation de notre activité "proAMU " comme ils disent , parce que c'est difficile d'obtenir le code CB d'un mourant.
    Mais tout va bien ,ça ne les dérange pas qu'on le fasse à l'oeil.

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    1. C'est bien le problème et pas seulement en MG. Un OPH généraliste de campagne qui veut avoir le matériel lui évitant de se déqualifier en déférant et évitant au patient de faire 100 bornes pour des soins de base doit investir environ 200 000 €. Et ce matériel doit être accueilli par des locaux adaptés (surface, accessibilité...) donc un loyer à hauteur.
      On ne peut plus financer ça raisonnablement au tarif S1. Je pense que le problème est le même pour vous comme pour Genou des Alpages, on tremble à l'idée que les appareils tombent en carafe (ou soient volés comme ça a été le cas de plusieurs OPH en Rhône-Alpes l'an dernier) car on ne pourra pas tout racheter.

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  17. J'ai répondu à ce post qui m'a, dans un premier temps, épaté, puis, dans un deuxième temps, conforté dans mon idée que la médecine générale est une auberge espagnole et non une spécialité disposant d'un cursus et d'un contenu solides. Voici ma réponse : http://docteurdu16.blogspot.com/2012/02/une-medecine-folle-issue-dune-societe.html
    Merci pour cette vision décoiffante de notre métier.

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    1. Bonjour.
      Merci de ta réaction. Nous sommes d'accord en de nombreux points !
      J'ai répondu sur ton blog.
      Amicalement.

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  18. Je viens par chez vous la semaine prochaine. J'espère ne pas vous voir.
    Sinon, j'en profiterai pour voir où vous en êtes du P4P et si vous faites les arrêts de travail en ligne comme il se doit. :-)
    Sérieusement, pourquoi de pas prendre un ou plusieurs collaborateurs durant les périodes de rush ?

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  19. J'ai adoré ce post...Je ne savais pas que les MG pouvaient faire tout cela..
    Mais tout s'apprend comme vous le dites si bien, ...Heureusement que cette activité "débordante" ne dure que quelques semaines par an ! BRAVO !
    Il faudrait former quelques "jeunes medecins" à cette activité saisonnière, ils adoreraient surement !

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    1. Mais le cabinet de notre MG de choc accueille déjà des internes si j'ai tout compris :)

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