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vendredi 6 avril 2012

De l'échographie en médecine générale.

Comme je le laissait entendre récemment, j'ai été percé à jour.
Certains de mes confrères, conventionnophiles convaincus, m'ont reprochés, en des termes euh... plutôt vindicatifs et peu confraternels, d'écrire sur les maisons de santé pluri-professionnelles, des billets incendiaires qui sèment la m... et les handicapent dans leur quête de financements publics.
Ils me reprochent de ne pas, comme eux, être un "intrépide chasseur de subventions", et même, de faire fuir le gibier...
Rhooo.. c'est même pas vrai !
Mais bon, comme je commence à avoir peur pour ma vie, comme je ne veux pas que mon cadavre soit retrouvé au petit matin, un stéthoscope encore noué autour du cou, une fois n'est pas coutume, je vais donc écrire aujourd'hui, un billet PO-SI-TIF, un billet gentil qui ne dit de mal de personne. Bien sûr, ça risque d'être un peu ennuyeux, mais tant pis. Mon e-réputation est à ce prix. Que dis-je, ma VIE est à ce prix !
(Et puis bien sûr, il sera toujours temps de reprendre les bonnes vieilles habitudes un peu plus tard, non ?)
Le sujet est tout trouvé : Nous avons maintenant reçu notre échographe et il fonctionne à plein régime. Il est largement temps de rendre compte de cette formation en échographie adaptée à la médecine générale que nous suivons, mon associé et moi même depuis quelques mois, et de l'usage qu'un généraliste peut faire d'un échographe.
En septembre dernier, je reçois un mailing du CFFE (centre français de formation en échographie) : Une formation en échographie adaptée à la médecine générale ! Cela fait des années que j'y pense et je n'ai pas encore trouvé la bonne formation. Celle ci est adaptée à la médecine générale, basée sur des "situations clinico échographiques". En clair, il s'agit de partir d'une situation clinique habituelle en médecine générale et d'y apporter une réponse claire grâce à l'échographie sans prendre de risque inconsidéré, ni en faire prendre au patient bien sûr. (affirmer ou exclure une appendicite, une cholécystite, un polype vésical. Affirmer une stéatose hépatique ou une cirrhose du foie, affirmer une thyroïde normale, ou un goitre multinodulaire. Dépister un anévrysme ou une ectasie de l'aorte abdominale, affirmer une grossesse évolutive intra-utérine, dater une grossesse débutante... etc. etc.)
Banco. Voilà la formation que j'attends ! Je fonce.
Lorsque j'en parle à mon associé, il sort le même mailing de sa poche. Il voulait m'en parler. Si j'envisage cette formation comme une aide au diagnostic en médecine générale, il y voit également un avantage non négligeable dans sa pratique de médecin du sport.
Cela s'est donc décidé en quelques minutes, comme souvent. Nous assisterons à la première journée de prise de contact en octobre 2011. Si le contact est bon, si la formation est intéressante, alors, nous nous engagerons pour l'ensemble de la formation, qui comporte 7 journées de formation théorique et pratique à Nimes, 15 à 20 minutes de formation quotidienne sur internet, le prêt d'un échographe pendant un mois et un "coaching" continu en ligne.
Avant de s'attaquer aux généralistes, le CFFE a successivement formé (et continue de former) des gynécologues, des gastro, des cardio et des rhumatologues, des urgentistes...
Nous nous sommes donc retrouvé avec une vingtaine d'autres généralistes un beau jour d'octobre 2011 au centre francophone de formation en échographie, une association à but non lucratif destinée à enseigner l'échographie aux médecins.
Ce jour-là, il y avait donc des médecins des villes et des médecins des champs, des salariés et des libéraux, des jeunes et des vieux médecins, mais tous partageant une certaine idée de leur métier, une volonté d'acquérir de nouvelles compétences à mettre au service de leurs patients.
Et il y avait celui qui a monté le CFFE et qui reste au centre du projet, le Pr Jean Marie BOURGEOIS.
On ne peut pas rester indifférent à la personnalité du Pr Bourgeois. On ne peut qu'être fasciné par le personnage.On l'aime ou... on le déteste l'aime !
Sans flagornerie, il se dégage de cet homme une impression d'intelligence aiguë servie par un verbe chatoyant et mis au service d'un humanisme que j'oserais presque qualifier d'un autre âge et qui force le respect. Son discours est foisonnant, imagé, riche en digressions toujours utiles, jamais ennuyeux...
Pourtant, rien n'est plus rationnel et pratique que son enseignement.
Les bases de l'échographie sont amplement expliquées. Les aspect normaux et anormaux des différentes structures sont explicitées en détail avec d'infinies précautions.
Les cours théoriques et les séances de manipulation se succèdent toute la journée, dans une bonne ambiance.


Il ne s'agit surtout pas de nous pousser à l'erreur de diagnostic. Une erreur rejaillirait aussitôt sur le CFFE et sur la personne du Pr Bourgeois qui, j'en suis certain, ne doit sûrement pas s'être fait que des amis en ouvrant ainsi l'échographie à la médecine générale...
Au bout du compte, c'est le genre de professeur, que l'on a envie d'appeler Maître, et qui s'engage tellement dans son enseignement que vous ne voudrez pas le décevoir et qu'en dépit de votre fainéantise naturelle et de vos journées à rallonge, vous trouverez le temps de vous acquitter de vos devoirs, fut-ce au coeur de la nuit.
Depuis octobre dernier, nous faisons donc partie du premier groupe de généralistes formés à l'échographie générale par le Pr Bourgeois.
Et comme beaucoup de membres du groupe, nous avons finalement craqué et décidé de l'acquisition d'un échographe portable SONOSITE MTurbo. Nous l'avons acquis en leasing grâce aux efforts du Pr Bourgeois qui, là encore, a usé de ses relations pour négocier directement avec les fabricants, des tarifs extrêmement avantageux pour ses élèves. Naturellement, subodorant le marché émergeant "juteux", les fabricants ont fait de gros efforts. Nous avons donc pris une échographe neuf avec son chariot et son triple connecteur, une sonde courbe "basses fréquences" et une sonde linéaire "hautes fréquences". L'échographie endocavitaire nous rebute un peu pour l'instant. Nous n'avons donc pas encore acquis la sonde correspondante... à voir plus tard.

Le moins qu'on puisse dire, c'est que ça décoiffe !
Cela fait à peine un mois que l'appareil est arrivé et il doit bien servir 10 fois par jour.
Mme A. 51 ans, est fatiguée. Elle a grossi et souffre de constipation opiniâtre. Un coup d'écho rapide sur sa thyroïde confirme une thyroïde de petite taille, très hypoéchogène. L'hypothyroïdie par thyroïdite est dès lors, d'ores et déjà quasiment confirmée.
Mme B. 32 ans, est amenée à 20 h par les pompiers, pour une violente douleur abdominale épigastrique. A son arrivée, elle ne souffre plus. La palpation abdominale est sensiblement normale, ne montrant qu'une discrète sensibilité épigastrique. Tout cela est plutôt évocateur de colopathie fonctionnelle et le tableau n'est pas très inquiétant. Un examen échographique abdominal, pour le principe montre une vésicule biliaire pleine de lithiases. On est donc devant une très probable colique hépatique qui nécessitera une cholécystectomie. Le diagnostic n'errera pas plus longtemps.
M. M., 63 ans, vient de se faire un "claquage" du mollet, au tennis. L'écho confirme une volumineuse désinsertion aponévrotique avec un hématome de plus de 10 cm de long. La confirmation échographique de la lésion permettra un suivi optimal du patient, sans délais et sans allers et retours au centre de radiologie à 20 km.
Mme V. 52 ans, souffre depuis plusieurs années de douleurs à l'épaule droite. L'écho montre de suite une importante bursite sous acromio deltoïdienne et un tendon du sus épineux remanié...
Mme F. 55 ans, présente une choléstase biologique importante de découverte fortuite en dépit d'une cholécystectomie ancienne. A l'écho, son parenchyme hépatique apparait un peu hétérogène et hyperéchogène. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. Elle sera de suite adressée au gastro entérologue pour suspicion de cirrhose biliaire primitive.
Mlle L. 26 ans, n'a plus ses règles depuis presque deux mois... Elle ne pense pourtant pas être enceinte. L'échographie sus pubienne, pratiquée immédiatement montre une grossesse de 5 semaines, intra-utérine. Elle est fixée dès la consultation avec son médecin généraliste.
Mme F. a un goitre hétéro multinodulaire ancien régulièrement suivi. Enfin, régulièrement n'est pas le bon mot. Très occupée, elle n'a pas trouvé le temps de prendre une journée de congé pour aller faire son écho de contrôle à la ville. Qu'à cela ne tienne. RdV est pris ici à 18 h. Sa thyroïde est vérifiée. Les nodules sont stables, inchangés par rapport au dernier contrôle, il y a 3 ans.
M. X a fait une chute au boulot. Il souffre des cotes. la radio ne montre rien, mais l'écho met en évidence une fracture costale. l'écho est plus fiable que la radio pour cela.
Mme S. arrive le vendredi soir avec une douleur du mollet persistant depuis une semaine. La clinique est fruste. L'écho montre l'absence de phlébite fémoro-poplitée. On ne peut pas exclure la phlébite surale, mais l'absence de thrombose fémoro-poplitée nous permet de passer le WE sans craindre l'embolie pulmonaire. "C'est EBM ! " comme se plait à le rappeler le Pr Bourgeois. La patiente fera son écho-doppler lundi matin, sans urgence chez un confrère angiologue...
En quelques jours, l'échographie s'est imposée dans notre pratique de la médecine générale comme un outil irremplaçable. Dans la plupart des cas, en tous cas jusqu'à aujourd'hui, elle nous a servi essentiellement à poser un diagnostic que la simple clinique ne pouvait pas poser. Elle permet d'aller plus loin que les renseignements fournis par le brassard à tension, le stéthoscope, l'otoscope, les bandelettes réactives...
Certes, elle ne répond pas à toutes les questions. Comme tous les outils, elle a ses limites. Des limites liées à la technique et bien sûr, des limites liées à l'opérateur, votre serviteur, qui débute encore.
Mais je suis assez surpris de voir qu'avec la répétition des examens, il me parait de moins en moins complexe et de plus en plus naturel de prolonger la palpation thyroïdienne par un "p'tit coup d'écho".
Une douleur abdominale? une suspicion d'ascite ? une palpation abdominale anormale ? après l'interrogatoire et la palpation, un coup d'écho s'impose là aussi.
Une épaule douloureuse ? une entorse de cheville ? un "kyste". Même chose.
Avant cette formation, l'échographie me paraissait compliquée et pour tout dire réservé aux radiologues, ou aux gynécologues, aux gastro-entérologues, aux cardiologues. Bref, c'était un outil de Spécialiste !
Je suis en train de découvrir que même moi, petit généraliste de campagne, je suis capable d'apprivoiser ce "stéthoscope du 21ème siècle" (copyright : Pr J.M. Bourgeois  ;-)).
Je commence à comprendre l'écho-anatomie. Les structure apparaissant sur l'écran de l'appareil me deviennent rapidement familières.
Si certains de nos internes sont un peu habitués à l'échographie, je n'avais personnellement jamais pris en main un de ces appareils. La radiologie standard m'est familière depuis mes études. L'écho ne faisait pas partie des outils que je manipulais. C'est donc toute une sémiologie à apprendre. mais c'est un monde qui s'ouvre, une vraie révolution de la pratique...
Il faut parler du prix de la formation et  de celui de l'appareil.
Pour la formation, j'aurai tendance à dire que l'on n'a rien sans rien. Le rapport qualité/prix est excellent. Le Pr Bourgeois ne se fait pas payer pour ses prestations qui sont pourtant de très haute qualité. Le prix de la formation sers à entretenir la structure CFFE, à payer les employés qui font preuve d'un dévouement, d'un professionnalisme et d'une gentillesse extraordinaire.
Quant à l'appareil, il nous revient à 440 euro par mois, soit 220 euro par médecin et par mois. Certes, cela renchérit un peu les charges de cabinet, mais ce n'est pas rédhibitoire et pour un groupe de 3 ou 4 médecins cela deviendrait finalement peu cher.
Enfin, il est possible, après quelques mois de pratique, de coter certains examens. Ceux que l'on aurait de toute manière demandé au radiologue, par exemple. Ceux pour lequel le service rendu par le MG est finalement devenu équivalent à celui qu'aurait rendu un radiologue.
5 à 6 examens cotés par mois amortissent l'appareil...
D'ici la fin de l'année 2012, je pense pouvoir compenser le coût mensuel de l'appareil sans augmentation globale des dépenses de santé pour la sécurité sociale. (avec peut-être même des économie de transport à la clé)
Mes correspondants radiologues, débordés, ne m'en voudront sans doutes pas. Ou alors on retrouvera mon corps, au petit matin, une cassette radiologique enfoncée dans la gorge... ;-)
Les patients y gagnent un meilleur service en terme de diagnostic, de sécurité et de proximité.

Au bout du compte, j'ai également l'impression que c'est aussi la Médecine Générale qui profite de la pénétration de l'échographie dans les cabinets de ville et de campagne.
C'est à mon avis un virage que les généralistes ont tout intérêt à prendre et qui revalorisera l'exercice de la MG bien plus que les mesures liberticides de la convention 2011.

24 commentaires:

  1. Je plussoie dans le domaine de l'anesthésie-réa/urgences. Depuis que j'ai découvert cet outil j'ai envie d'aller plus loin et de me perfectionner pour que l'écho devienne vraiment le prolongement de la clinique...

    La grande difficulté pour moi est de "se lancer" sans avoir d'oeil expert à côté pour guider la main et/ou les réglages.

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    1. Pareil.
      Le premier pas coûte un peu. Il faut connaitre ses limites. L'avantage du CFFE et du Pr bourgeois c'est aussi cette incroyable disponibilité pour répondre aux questions, réanalyser les images...

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  2. Quel pied d'aller ainsi au bout d'un diagnostic soi-même ! Beau billet! Jolis cas cliniques .
    annicpeter

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  3. Plus besoin de me prouver l'interêt de l'écho en MG, surtout éloigné de la ville. Quelques petites questions pratiques cependant :
    Est-ce que cette formation débouche sur un diplôme type DU ? Non pas que je veuille absolument un diplôme, mais à partir de quand a-t-on le droit de coter une écho ?
    Y a-t-il une nécessité de diplôme pour pouvoir le faire ?

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    1. Un diplôme est délivré par le CFFE. Ce n'est pas un DU mais le CFFE a une certaine renommée et ce diplôme a une certaine valeur.
      Par contre tu peux coter tout ce que tu veux dès maintenant. Même sans diplôme.
      Le tout c'est d'être compétent. ta compétence peut être attestée par un diplôme (encore que j'ai connu des diplômes incompétents)ou tu peux te sentir suffisamment confiante dans la pratique de ce geste pour le faire sans crainte excessive d'une judiciarisation.
      Es tu chirurgienne pour faire des sutures, ou gynécologue, pour poser des DIU ?
      Un généraliste peut sans problème coter des écho. A lui de se border lorsque l'écho n'est pas contributive.
      A lui, en son âme et conscience, de ne pas coter et d'adresser à un autre médecin s'il est encore incompétent.

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    2. Sinon question diplôme il y a le DIU d'échographie, option échographie générale pour nous autres, sur 2 ans, qui demande la validation de 4 modules au moins avec une semaine de cours théoriques pour chaque, et dont les 140 vacations donnent un tout petit peu d'assurance lorsque l'on débute ...

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  4. @ Genou des Alpages. Je voudrais un peu modérer ton enthousiasme. On a l'impression à te lire que l'échographie est un examen complémentaire dont la sensibilité et la spécificité seraient optimales, dans les mains de cliniciens bien entendu, ce qui évidemment modifie largement la Valeur prédictive Positive, mais il faut s'interroger d'ores et déjà, et à mon avis, sur les points suivants : 1)La délégation de tâches aux échographistes était parfois exagérée, l'utilisation de l'échographe ne sera-t-elle pas également exagérée ? ; 2) tu vas vite te rendre compte que l'échographie n'est pas aussi indispensable que cela dans certaines situations cliniques et tu vas ajouter l'incertitude à l'incertitude ; 3) dans les exemples que tu as donnés, était-il nécessaire de faire une échographie ? ; 4) c'est excitant comme pratique car cela excite nos instincts de démiurges, Chase dans House faisant les biopsies cérébrales et les recherches de toxiques ; 5) les faux positifs vont pulluler ; 6) les emmerdements de type légaux vont se multiplier ; 7) Ad libitum.
    Je crois que ce que tu nous décris est bien mais vu les journées que tu nous a racontées je me demande au détriment de quoi tu vas pratiquer des échographies. A dans un an.
    Amitiés.

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    1. Bonjour.
      Tu soulèves effectivement des points intéressants.
      Bien sûr que l'écho n'a pas une sensibilité et une spécificité optimale dans tout. Cependant, dans un certain nombre de cas elle permet d'affirmer avec une certitude proche de 100 %. C'est justement le point fort de l'enseignement du Pr Bourgeois. Ce que l'on appelle une situation clinico-échographique. Si tu peux affirmer avec une certitude proche de 100 %, tu as fait avancer le smilblick. Si tu ne peux pas affirmer grand chose : alors retour à la case départ. tu suivras le cheminement que tu aurais suivi sans échographe. Envoi au spécialiste ou scanner ou IRM...
      Ces situations, cliniquement fréquentes en MG, où un généraliste peut apporter une réponse quasi formelle à une question simple mais importante, sont finalement assez nombreuses.
      Le but de cet enseignement est justement de ne pas ajouter de l'incertitude à l'incertitude, de ne pas prendre de risque médico légaux ni faire prendre un risque au patient.
      Une échographie complète n'était vraisemblablement pas toujours indispensable dans les exemple que j'ai cité. Néanmoins, pour chaque cas clinique, ce complément échographique a enrichit ma clinique et sans doute aussi ma relation au patient.
      Les faux positifs ne doivent pas pulluler, pas plus que les faux négatifs, en tout cas en ce qui concerne les situations clinico échographiques pré-citées.
      Dans la pratique quotidienne, les faux positifs et les faux négatifs existent déjà, non ? Faut-il pour autant arrêter d'utiliser nos outils actuels, stéthoscope, otoscopes, diapasons, TDR..., sous prétexte qu'ils ne nous délivrent pas toujours la bonne info ?
      Les emmerdements légaux ? il n'y a pas de raison qu'ils augmentent si je connais les limites de la technique, les limites de mon appareil et surtout les limites de mes compétences. Je gère déjà cela avec la radiologie.
      Exemple : les radio du poignet ne me posent pas de problème. Je suis habitué, j'ai toujours vu les anomalies (radiologiquement visibles) jusque là.
      Par contre, je ne fais pas confiance à mes compétences ni d'ailleurs à la radiologie conventionnelle lorsqu'il s'agit de traumatismes du rachis... J'adresse alors à l'hopital.
      Dernier point. Mes journées ne sont pas toujours des journées de folie. Je vois juste 20 personnes par jour en ce moment. Cela me laisse le temps de prendre 10 minutes 3 ou 4 fois par jour pour compléter mon examen clinique avec un coup d'écho.
      OK, rendez vous dans un an.
      Si je suis en taule, envoie moi des oranges... ;-)

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  5. Une application smartphone pour l'échographie
    https://www.engineeringforchange.org/news/2011/06/02/ultrasound_is_now_on_smart_phones.html

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  6. Bonjour,

    Je suis médecin généraliste en poste en Polynésie et j'ai trouvé ton blog en tapant "échographie+médecine générale" sur google. Je te remercie de nous faire part de ton expérience. Je suis la même formation. Je n’en suis qu’à mes premiers cours, et je progresse lentement, mais déjà j’ai pu aider quelques patients. Notre doyen de la fac de Rennes, le Pr Guillé, urologue, croyait déjà que l’idéal pour un médecin était de pratiquer la médecine générale aidée de l’échographie. J’étais d’accord et ton récit ainsi que les cours que je suis ne font que me conforter cette opinion. Je crois profondément en cela et j’espère que la pratique de l’échographie en médecine générale sera bientôt acceptée et reconnue par nos pairs.

    Je pense que j’investirai, lors de mon retour en métropole, dans un appareil, au vu de l’apport majeur que constitue l’échographie pour le diagnostic des maladies.

    Merci, à bientôt

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  7. j'ai lu les réserves apportées dans les commentaires, et je les partage en partie
    mais il faut bien avouer que c'est très séduisant un apport d'écho en médecine générale
    et l'enthousiasme de ton article est communicatif

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  8. chers confrères

    je suis échographiste, enseignant l'échographie au CESU 06, aux médecins urgentistes et généralistes, et bien que je sois pour que l'échographie soit un outils des cabinets de médecine générale, surtout les cabinets isolés, je m'inscrit en faux avec ce discours et le trouve très dangereux (pour un billet positif et sans polémique c'est loupé)

    l'échographie générale nécessite un long temps d'apprentissage qui se compte en année, et avec un compagnonnage durant très longtemps, le DIU est là pour le rappeler, j'ai vu beaucoup de personnes le commencer et ne pas réussir à le finir en raison de la difficulté et de l'investissement nécessaire en temps et en énergie

    Par contre je suis pour que le médecin, quels qu'il soit réalise des échographies afin d'éliminer des urgences ou devant des situations où l'écho donne une réponse binaire, oui ou non, sans nécessité d'expertise, tes exemples sont bon (lithiase vésiculaire, thrombose proximale emboligène, etc ...)

    le reste c'est scandaleux, évoquer une cirrhose biliaire sur l'écho c'est de la science fiction, ça va entrainer de l'angoisse et des examens inutiles, faire de l'écho ostéomusculaire en sachant qu'il faut des sondes de très haute fréquence, un matériel spécifique, un appareil de qualité et une expertise qui demande des années de pratique à plein temps, ça va faire errer le patient, des mauvais diagnostiques, des IRM ou autre pour rien
    il y a des médecins qui se spécialisent dans l'ostéoarticulaire ou dans la thyroïde (ex Dr FENART à Nice) tellement c complexe et les conséquence peuvent être lourde, qu'il ne faut absolument pas faire croire que c'est facile, c'est de l'inconscience

    Par contre, faire de l'écho pour les urgences du cabinet, ça je l'encourage, en sachant que vous ne ferez que vos échos qui sont coté à 37.8, et que vous ne coterez pas votre consultation à 23 euros, avec une prise de temps plus importante et du matériel (gel, papier, imprimante, etc); donc attention à bien compter quand vous allez faire vos calculs pour la rentabilité, et sachez que vous ne ferez que les vôtres, les autres médecins ne vous les envoyant pas de perdre de "perdre" leur patient, tout ca pour dire que si vous en faites c pour l’intérêt de vos patients dans des situations urgentes, et que vous en serz de votre poche sur le plan financier (attention à la tentation de faire de l'écho non spécialisé pour tout et n'importe quoi, pour rentabiliser l'investissement) et attantion aux charlatant et marchand de reve, qui gagne un maximum d'argent avec ces formations, en disant le contraire, et qui ne vous apprennent pas vos limites, si des chirurgiens mettent 7 ans à apprendre leurs métiers ce n'est pas pour rien, c pareille avec l'écho si le DIU est en 2 ans c pas pour rien, croyez moi

    sur ce vive l'écho, et bravo pour avoir ouvert le débat librement

    Dr Chenaitia hichem

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    1. salut,confrere des urgences,on peut discuter pendant des heures sur ce qu'apporte l'echo dans une consultation de médecine générale,ça fait 13 ans que je la pratique, notre quotidien n'est pas le votre,les pathologies chroniques sont majoritairement representées le support d'imagerie déplace notre oeil,permet de se poser quand on y comprend rien apres une garde de nuit sans repos compensateur,la pose analytique mécanique opère le patient suit aussi l'écran,s'il n'a rien :on le laisse partir et se libérer de son angoisse ;le médecin se libère aussi;quand le patient est malade l'image confirme, il voit,il a confiance et prend ses médicaments (coronarographies montrées et expliquées aux patients par le médecin,montrant une observance meilleur ds le groupe où l'on montre).Les éléments mineurs que vous avancez sont de nature a limiter la curiosité,l'echo est le sucre qui manque aux médecins généralistes pour se réapproprier leur beau métier,du 2D vous passer en 3D,plus de burn out,plus de question existentielle,c'est bon d'être MG...

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  9. Bonjour.
    Je crois que vous venez effectivement d'ouvrir le débat. Et c'est à grands coups de pied dans la porte que vous l'avez ouvert, façon "dirty Harry" ! ;-)
    Alors, de quoi accuse-t-on mon client ?
    L'échographie nécessite un long et difficile apprentissage. Oui, certainement, nous sommes d'accord. Certains abandonnent en route le DIU d'échographie.
    Des médecins abandonneront en route l'enseignement du CFFE également. Mais cela ne constitue par ailleurs en aucune façon un gage de qualité de l'enseignement.
    Ma voisine a arrêté en cours d'année sa formation en macramé artisanal. Cela signifie-t-il que cette formation soit de qualité ?
    Le DIU que vous animez dure 2 années universitaires.
    La formation du CFFE dure 15 mois sans l'interruption des congés universitaires. Chaque jour, il y a un nouveau cours sur internet. Ne pas suivre l'enseignement journalier, c'est s'exposer à échouer à l'examen.
    Il me semble donc qu'au niveau de la durée de l'enseignement, il n'y a pas de différence énorme.
    Le compagnonnage est effectivement très important. C'est pour cela qu'il est également très bien assuré par le CFFE.
    Au bout du compte je ne vois pas de de différence énorme entre l'enseignement du DIU et celui du CFFE.
    Loin de moi l'idée d'imaginer que ce soit juste le caractère non universitaire du CFFE ou la personnalité du Pr Bourgeois qui vous irrite à ce point...
    Il reste donc les exemples que j'ai cité et qui se divisent grosso modo en deux groupes :
    - les situation où la réponse que peut apporter l'échographiste est globalement binaire et que vous acceptez également : exclure une phlébite proximale, affirmer une lithiase vésiculaire, affirmer un épanchement péritonéal...Nous appelons ces cas, des situation clinico-échographiques, et ils constituent une part importante de l'enseignement du CFFE.
    - les autres situations où l'échographie peut éventuellement aider au diagnostic, mais où le risque d'erreur est plus important et où toutes les précautions doivent être prises.
    Vous critiquez cette situation ou j'évoque une cirrhose biliaire primitive sur la foie de l'échographie.
    Je vous confirme que ce n'est pas de la science fiction.
    Si le radiologue qui connait peu la patiente ne peut pas poser ce diagnostic, c'est tout simplement une HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE que peut soulever un médecin généraliste connaissant sa patiente de longue date et disposant d'une biologie, d'un examen clinique et d'un échographe.
    Patiente de 60 ans sans antécédent notable, non consommatrice d'alcool et souffrant d'une cholestase isolée de découverte fortuite.
    Examen clinique normal.
    Echo abdominale sans dilatation des voies biliaires intra ou extra hépatiques (cholédoque visualisé)- absence d'anomalie pancréatique VISIBLE. Aspect hyperéchogène du foie.
    J'évoque une CBP et j'adresse de toute manière ma patiente au gastro-entérologue.
    Pour votre gouverne, la CBP a été confirmée par les auto - anticorps et la biopsie hépatique.
    Même si l'écho n'a pas été décisive et que l'examen n'a pas été coté, cela a permis d'orienter un peu mieux et un peu plus rapidement le diagnostic.
    L'écho thyroidienne est effectivement très compliquée. Des échographistes se spécialisent dans l'analyse des nodules. Tant mieux.
    Mais tous les échographistes ne sont pas hyperspécialisés et font néanmoins "de la thyroïde". En cas de doute, il réfèrent à un autre échographiste ou à un autre examen. Faut-il interdire l'écho thyroïdienne à tous ceux qui ne sont pas hyperspécialisés ?
    1/2

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    1. Forçons légèrement le trait :
      Faut-il interdire l'ECG à tous les non cardio car cela risque d'induire des faux négatifs et des faux positifs. Un généraliste avec ECG n'est-il pas plus à même de dépister un infarctus débutant qu'un généraliste sans ECG ?
      Faut-il interdire à tous les non biologistes de prescrire des examens biologiques ?
      A mon avis non. C'est une question de formation et de gestion du risque. Et un médecin doit gérer le risque. A mon avis non. C'est une question de formation et de gestion du risque. Et un médecin doit gérer le risque.
      Dernier point : la rentabilisation de l'appareil.
      Effectivement, ce n'est pas gagné.
      L'organisation actuelle du système de soin est un gigantesque éteignoir pour la médecine de premier recours. Il favorise une médecine rapide, sans technique, sans investissement...Il vaudrait sans doutes mieux revaloriser substantiellement la C du généraliste ou lui fournir l'échographe.
      Mais c'est un autre débat.
      Merci en tous cas de vos réactions.
      Confraternellement.
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    2. la thyroide c'est simple,c'est surtout pas urgent.Je vous compte l'histoire d'une infirmière de l'AHP en vacances sur notre côte de lumière qui passe la porte de mon joli cabinet ce n'est pas la montagne,j'ai vue sur le port,ça destresse de voir entrer et sortir les bateaux:Comme le médecin montagnard onn recoit d'ici de là des patients en vacances l'été quand le médecin de montagne prend du repos .Histoire:Docteur mon mari m' a donné un gifle pourriez vous me faire un certificat de coups et blessures pour entammer une procedure de divorce ?Le regard immédiatement attiré par son joli cou dont la pomme d'ADAM monte et descend de façon très irrégulière,la sonde haute fréquence en alerte et rapidement branchée,je visualise le nodule isolé de 3 cm de diametre qu'elle me reservait depuis plusieurs mois,dieux sait combien de toubib avisés elle avait croisé les mois précédents ?Happée par son travail,je la vois Courir et harpenter ces longs couloirs ,litteralement absorbée par la santé des autres ,soustraite au regard des internes des médecins affairés au secours des mourrants.Image magnifique nodulaire pleine de calcifications en tempete de neige,réhaussée d'un doppler couleur de toute beauté,le même pied que la vue d'une aurore boréale..,pensez qu'un certificat de coups et blessures c'était d'une platitude extrème ,pour moi le faire gratis ça m'apparaissait comme une évidence.Lui faire un joli courrier et lui poser les jolis clichés tout à côté,ça ça réhaussait mon estime,une annonce de thyroiectomie imminente,6 mois passèrent avant que je ne recoive l'anapath(adénocarcinome thyroidien),accaparée par sa procédure de divorce je suppose,elle avait pris du temps pour se retrouvée et enfin penser à elle,je ne suis que le médecin des vacances,:divine machine, le plaisir d'être un médecin de pointe,un médecin du diagnostic,un médecin qui choisi le spécialiste de l'organe malade,un médecin qui gagne du temps tout compte fait,un médecin qui ne délègue pas.La thyroide c'est beau,quand on aime on en redemande.

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  10. bonjour , je vois que le débat est ouvert!
    je suis généraliste et jamais je n'aurais l'expertise de nos amis radiologues et j'aurai toujours besoin de leurs services ;il n"empeche que depuis 2007 après avoir été initié par le pr bourgeois (toujours lui!!!)aux joies de l'échographie ,j'en réalise tous les jours. c'est un veritable bonheur sur le fond et la forme .ok je n'ai pas de diu et sincèrement en bossant comme un fou je n'ai pas le temps d'y aller.je m'inscris en contre les propos de notre confrere le dr hichem.
    bien sur je ne diagnostiquerai pas tout avec l'écho (et nos amis radiologues ,non plus ,d'ailleurs).bien sur il a toujours un confrere plus pointu sur tel ou tel sujet.mais etre generaliste et faire un peu d'écho n'est pas un synonyme de kamikaze .mes limites sont claires ,comme dans d'autres pans de la médecine.
    en attendant ,l'echo me permet d affiner mes hypotheses diagnostiques de maniere spectaculaire dans bien de situations.
    les appareils s ameliorent d'autant plus à la vitesse de l'éclair.l'écho est vraiment le stétho du mg du 21 siecle; il n'y a en fait pas de débat sensé à mon sens,un combat d'arrière garde tout au plus ;vive l écho pour les mg!

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  11. Bonjour, jeune médecin et angiologue remplaçant, je suis pr le dvpt de l'écho en MG. L'apprentissage est long, en témoigne le DIU national pré cité; j'ai eu la chance de pouvoir le faire pdt mon internat de MG, et bien que je le recommande à tous ceux qui seraient intéressés, je le trouve très lourd (dc plutôt aux hospitaliers, ou aux libéraux temps partiel).
    Ds mon domaine, je pense en effet que le diagnostic de TVP fémoro-poplité est le plus aisé et rapidement maitrisable.
    Pr l'investissement, acheter un échographe (de 10-20 k€ en occaz reconditionné à >100k€ pr les belles machines avec 3 ou 4 sondes) en cabinet de groupe ou au sein d'une maison de santé pluridisciplinaire peu utilisatrice d'écho (sage femme, rhumato, gastro peut être...cardio angio gynéco en aurait vite marre de mutualiser) semble être l'option la plus raisonnable.
    Mihary R.

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  12. bonjour à tous
    je suis à peu près d'accord avec vos réactions
    je n'ai absolument rien contre le Pr bourgeois à qui ont doit tous beaucoup, car pionnier dans un domaine où il existe encore beaucoup de réticence
    j'ai parlé des limites car vous n'en parlez pas, et le DIU c'est deux ans de formations et au minimum 150 vacations d'échographie ce qui correspond à peu près à 3 mois d'écho à plein temps avec un radiologue confirmé, et au minimum 5 semaines de cours théorique à plein temps, et en réalité c'est le double, donc à peu près un an de formation théorique et pratique à plein temps, donc il y a une différence

    mais faite de l'écho, je vous y encourage, juste parlé nous de vos limites, ca m'intéresserait d'avoir votre avis sur le sujet

    bien cordialement
    Dr Chenaitia hichem

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    1. Bonsoir, nous sommes là d accord! Le diu est la voie universitaire,exhaustive qui correspond à d abord une nécessité de radiologue.en tant que mg je pense que j y perdrais mon temps.je reve d un DU , une sorte de DIU condensé qui serait adapté au
      Mg.pour parler des limites ,perso je me mets des garde fous permanents,c est à dire que j integre simplement l echo dans ma consultation,comme un stheto ; je ne cote pas, renvoie à 80 % chez le radiologue
      pour confirmer ou infirmer mon hypothèse.juste le plaisir de pouvoir fignoler une hypothese ou un diagnostic .et c est très très enrichissant.je vois par ailleurs que de nombreux confreres rhumato se mettent a l echo osteo articulaire, ça leur change la vie aussi.un tres bon ami anesthesiste s est mis à l echo pour sa pratique: il realise depuis des blocs avec une facilité qui le surprend lui meme , mesure des Fe cardiaques ou des Pap etc etc...
      Alors bien sur des fois ,on galère parce anatomie et compétences pures d echo nous manquent ,et sur , pour ne parler que d osteoarticulaire, on est en tant que mg à des années lumiere de l expertise de jl brasseur,mais on compense par notre habileté clinique, notre connaissance de la gestion des prises en charge diverses médicales d un patient que là maitrisent beaucoup moins bien nos amis radiologues.
      Pour resumer l echo est un super outil de mg mais il faudra developper les indications et les limites raisonnables que peut offrir le mg à son patient: tout est à faire!
      Cordialement
      Alain

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    2. Je ne peux qu'être d'accord avec Alain et avec le Dr Chenaitia Hichem.
      Je croyais avoir mieux exposé les limites que je ressens dans mon utilisation de l'échographie. je vois que je n'ai pas été suffisamment clair, probablement emporté par mon enthousiasme.
      Oui, il y a des limites, d'autant plus importante que je ne suis que débutant. Et ces limites m'obligent d'une part à progresser autant que possible, chaque jour, au contact de mes collègues, et d'autre part à prendre toutes les précautions pour ne pas surestimer mes compétences et faire prendre des risques à mes patients.
      Ce n'est pas toujours simple. Mais je crois à l'utilité de l'écho en MG, et je pense que la MG a besoin de se renouveler pour apporter le meilleur service possible en 2012. Faute de quoi, elle disparaitra, ce qui est en train d'arriver.
      Il me parait totalement anormal que l'enseignement de l'écho ne soit pas encore intégré à la formation médicale initiale des jeunes généralistes.
      Alors, ce sont des efforts quasi quotidiens, des questions inhabituelles qui surviennent parfois, des remises en question des algorythmes de gestion de tel ou tel syndrome...
      Bref, l'écho bouleversera la pratique de la MG dans les années qui viennent... si les généralistes s'emparent de la technique et se l'approprient. Tout est à faire. cela peut être anxiogène. Il faut réfléchir sans cesse, reprendre la clinique, réévaluer perpétuellement le risque... se former sans cesse, être humble dans l'évaluation de ses compétences et très ambitieux quant à ses objectifs de compétence...
      Un chantier ! mais quel enjeu !

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  13. docteur saulnier Hugues28 novembre 2012 à 22:13

    bonsoir,
    j'ai obtenu en 2003 le DIU d'échographie générale après...5 ans car j'ai été recalé 2 fois au probatoire et au tronc commun de la première année qui demande beaucoup de travail.
    A noter que j'ai du le faire dans une région autre que celle de l'hôpital où je bossais car le chef de service du CHU concerné s'opposait formellement à ce qu'un généraliste puisse faire de l'échographie à l'inverse d'un autre chef de service du CHU d'une autre région (le professeur Le dosseur du CHU de Rouen) qui m'a même encouragé puisque ma motivation était d'ouvrir un cabinet en Afrique que je connaissais déjà pour y avoir fait mon service militaire et où il m'était apparu évident que l'écho était le prolongement de la main du clinicien. Comment faire la différence devant une douleur fébrile de l'hypocondre droit entre un abcès hépatique et une cholécystite? La bio ne le permet pas alors qu'un coup de sonde si.
    C'est vrai que pour mener à bien ce DIU j'avais pris un poste mi-temps de PH aux urgences et que le fait de bosser dans un hôpital m'a permis d'accéder aux machines et de pouvoir faire mes principaux stages (chance, dans cet hôpital se trouvait le gynéco de référence en écho obstétricale de la région).
    c'est évident que plus on en fait mieux on maîtrise l'outil mais je pense qu'en étant déjà clinicien on améliore nos performances (ce que les bons radiologues sont aussi): c'est particulièrement vrai pour l'angiologie où il faut en faire beaucoup pour pouvoir affirmer qu'il n'y a pas de phblèbite surrale.
    Ca fait 8 ans que j'en fait à un rythme de 100 par mois et quand je rentre en France parfois pour des remplacements je suis souvent frustré de ne pas avoir accès à la sonde.
    Maintenant pour l'écho obstétricale en particulier morpho je le fais car là où je suis mes collègues locaux ne sont pas performants et qu'au royaume des aveugles le borgne est roi mais je vois bien avec mes patientes expatriées qui reviennent de France avec leur écho obstétricales que je ne suis pas à niveau et d'ailleurs surtout pour le matériel car je bosse avec du matos d'occasion.
    Mais bon si je devais rentrer en France hormis l'écho obstétricale je me verrai tout à fait faire le reste des échos pour lesquelles j'ai été formé.
    Dans le pays où je suis (congo-brazzaville) les médecins qui se succèdent au CMS de l'ambassade de France sont très conscients de l'utilité de cet outil qu'il ne maitrise pas.
    Petite remarque, outre le DIU j'avais participé à un atelier du professeur Bourgeois sur...l'obstétrique qui est quand même l'enseignement le plus compliqué (le bébé n'étant pas toujours dans la même position) et stressant vu les conséquence médico-légales et je dois dire que j'ai eu l'impression que c'était un peu de l'arnaque: le prof bourgeois certainement très brillant s'écoutant beaucoup parler (bon moi je suis du Nord) et surtout sur 3 jours de formation aucune manipulation ce qui est génant pour de l'écho. C'était il y a quelques années et cela a peut-être changé depuis.

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  14. c'est une belle expérience. Je reconnais qu'à la campagne il faut faire beaucoup de kilomètres pour faire une échographie.De plus, certains patients n'ont confiance qu'à leur médecin généraliste. Ils pourront repartir soulagés et rassurés chez eux. Grace aux échographies on voit où on a mal c'est plus parlant. Nous vendons des échographes reconditionnés se serait la solution pour que les généralistes acquèrent ces appareils à moindre coût tout en gardant une bonne qualité. Et chaque échographe bénéficie d'une garantie qui permet de sécuriser l'utilisateur.http://mediset-imagerie.fr/fr/accueil.html

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  15. Je suis tombé sur cette société de prêt sur Facebook et j'ai contacté le courrier électronique que j'ai vu tout à coup. Un prêt de 60 000 USD a été approuvé. Je ne pensais donc pas que tout cela pourrait fonctionner tant que je n'aurais pas été crédité. pret à contacter cette société de prêt pour l'aide d'un prêt c'est l'adresse e-mail de la société[t r u s t l o a n 8 8 @ g m a i l . c o m] ou contact sur WhatsApp @ +1 845-400-7189

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