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mardi 20 novembre 2012

Le rapport du Genou des Alpages sur les déserts medicaux

Encore un week-end d'astreinte.
Début novembre. Il pleut d'une pluie froide mêlée de neige. Le ciel est bas, la lumière, parcimonieuse, les rues sont désertes. Il n'y aura pas de touriste ce samedi. Un temps à rester en famille, à la maison.
Au lieu de ça, j'entame mon 15ème samedi d'astreinte depuis le début de l'année.
Depuis ce matin, je reçois au compte gouttes les quelques "urgences" que m'envoie le SAMU.
Une rhino-pharyngite  1 gastro-entérite, une entorse de la cheville chez un jeune sportif, une gamine de 4 ans qui aurait avalé (ou inhalé ?) une pièce de monnaie.
La gamine aurait toussé après avoir mis une pièce de monnaie dans sa bouche. L'auscultation semble normale. On ne peut quand même pas éliminer ce que nous craignons tous : que le morceau de métal soit passé par la trachée pour aller se positionner dans une bronche. Le premier risque serait qu'une quinte de toux fasse remonter la pièce dans la trachée ou le larynx avec un risque d'asphyxie mortelle.
En ville, elle se serait retrouvée aux urgences.
Ici, nous pouvons encore la prendre en charge. Cela évitera aux parents 100 km de route de montagne (aller et 100 km pour le retour) et des heures d'attente.
L'examen clinique est normal, mais malheureusement, cela ne nous rassure pas complètement.
Une radio du thorax et de l'abdomen va nous rassurer de suite, en montrant la pièce dans le bas fond gastrique. J'explique en plaisantant à la fillette le chemin que sa pièce va suivre et où elle va être obligée de la chercher si elle veut la récupérer. Regard coquin, puis éclat de rire.
Le moment de détente passé, nous discutons gravement du risque de mettre des objets dans sa bouche.
Au moment d'établir la feuille de soin électronique je réalise que la Radio Pulmonaire est moins bien "honorée" que la consultation (ZBQK002 : 21,28 euro. Facile c'est le même tarif depuis 25 ou 30 ans) .
Comme je ne peux pas associer les deux actes : consultation et radio pulmonaire (même s'ils ont été réalisés) je ne cote que la consultation.
Le temps passé, les films radio, les produits de développement, l'amortissement de la table de radio,... tout ça, c'est pertes et profits. Mais, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors, on s'en fout.
Jusqu’à la fin de l’après midi, je resterai en attente au cabinet, sans être plus rémunéré car les samedi après midi ne sont toujours pas indemnisés sur notre secteur. Mais, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors, on s'en fout. Et puis d'ailleurs, il suffit qu'il me prenne l'envie de rentrer chez moi, dans la vallée, a 15 km, pour que le téléphone sonne et que je doive remonter.
Pour passer le temps, je m’acquitte des taches administratives et je reprends les courriers qui s'accumulent sur le bord du bureau.

Sur le dessus de la pile, une lettre de l'URSSAF concernant le groupe médical et paramédical. Avant même de commencer la lecture, les poils de mes bras se hérissent : "Monsieur, il apparaît que ... blablabla... le contrat de travail de Mme Secrétaire  votre employée, ne soit pas en adéquation avec l'article gnagnagna du code du travail... blablabla. En conséquence  vous êtes redevable de la somme de 800 euro au titre de cotisations sociales non versées pour l’année 2010 et de majorations de retard. Soyez assure, docteurs, que nous allons également examiner votre déclaration 2011 et que nous nous ferons un plaisir de mettre en recouvrement des suppléments de charges sociales... blablabla... salutations distinguées..."
Enc...!
J'explique : Nous avons embauché une nouvelle collaboratrice à temps partiel, en janvier 2010. Cette jeune femme bénéficie du statut de travailleur handicapé en raison de graves problèmes de colonne vertébrale. Nous bénéficions donc normalement d'une réduction de charges sociales.
Comme, en saison, nous avons besoin de plus de temps de secrétariat, elle effectue des heures complémentaires ce qui nous arrange et qui l'arrange également. Mais au delà d'un certain nombre d'heures complémentaires, la loi prévoit visiblement que l'employeur perde les avantages de la réduction de charge sociale. Et comme elle fait super bien son boulot et que nous avons eu besoin d'elle, elle a dépassé le seuil fatidique. C'est du moins ce que j'ai cru comprendre. Renseignements pris auprès du comptable, qui établit les feuilles de paye et à qui la subtilité avait également échappée, c'est effectivement légal. Idiot, mais légal.
Toujours selon notre comptable, selon la personne en charge de notre dossier à l'URSSAF, la situation aurait pu ne donner lieu à aucun redressement, mais dans notre cas, nous aurons droit à un "réajustement"...
Mais, c'est pas grave, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors on s'en fout.

J'attrape un deuxième courrier. Il est frappé de la devise : liberté, égalité, fraternité : Maman, j'ai peur !
J'avais raison d'avoir peur. Il s'agit de l'avis d'imposition sur la taxe professionnelle. Pardon, la taxe professionnelle a été supprimée. Maintenant, on dit : la cotisation foncière des entreprises (CFE), et comme elle avait tendance a être moins élevée que l'ancienne taxe professionnelle, le fisc s'est débrouillé pour nous la faire payer deux fois. La première en tant qu'entreprise, le groupe médical vient donc de la payer. La deuxième, en tant que travailleur indépendant. On me la réclame donc maintenant à titre individuel. Ce ne sont que 600 euros de plus et au total ça coûte plus cher qu'avant...
@#&;*@%%$ !!!
Mais, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors on s'en fout.

Tiens, encore un courrier de l'URSSAF ! adressé à moi-même, en nom propre, celui-ci : "Monsieur, l'examen de votre déclaration de revenu libéral de l'année 2011... blablabla... hausse du chiffre d'affaire... blablabla... nous allons donc vous prélever dans 8 jour, la modique somme de 3466,00 euro... blablabla..."
gloups ...
Euh, j'ai déja les plus grandes difficultés à faire vivre le centre médical et ma famille. Je les trouve où, les 3500 euro, M. URSSAF
Mais, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors on s'en fout.

A ce stade du dépouillement du courrier, c'est une grande lassitude qui s'empare de moi. Compte tenu de l'activité saisonnière, en octobre ou novembre, mon chiffre d'affaire ne dépasse guère 8500 ou 9000 euro, et encore, en faisant beaucoup de présence au cabinet. Sachant que les frais du cabinet s'élèvent en moyenne a 2500 euro, qui s'ajoutent aux charges sociales personnelles habituelles, ces prélèvements supplémentaires réduisent mon revenu d'octobre et novembre au SMIC... ou moins...
Mais, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors on s'en fout.

Bon, hauts les coeurs, on se rattrapera (peut-être) en janvier, février et mars.

Courrier suivant : Une enveloppe frappée du logo du conseil départemental de l'ordre des médecins. Objet : Permanence des soins. Ah ? : "Cher confrère... le comité départemental de l'aide médicale urgente et de la permanence des soins (CODAMU-PS) a décidé, dans son immense sagesse et sa bonté infinie, de supprimer l'indemnisation des astreintes de nuit profonde (minuit - 8h) à partir du premier décembre 2012. Par conséquent vous ne serez plus indemnisés pour cette partie de la nuit. Vous serez donc bien gentils de vous asseoir sur la somme forfaitaire de 600 a 700 euro que la CPAM vous versait en moyenne chaque mois pour assurer les nuits profondes et qui concourrait à l’équilibre de vos cabinets de montagne..."
La, j'ai diverses remarques a faire :
D'abord, le 1er décembre, c'est dans moins d'un mois. Merci de m'avoir prévenu à l'avance, pour que je puisse m'organiser !
Ensuite, t'es bien gentil, toi aussi, coco, mais cette somme, c’était le seul paiement forfaitaire qui représentait une part significative de notre revenu. Avec sa disparition je perds 6 à 7 % de mon chiffre d'affaire et environ 10 % de mon revenu net. C’était déjà chaud avant, là, ça va devenir carrément bouillant, de boucler le budget !
Enfin, c'est un très mauvais signal, à l'heure ou l'on veut favoriser l'exercice dans les déserts médicaux et ou l'on choisit les paiements forfaitaires pour cela.
Eh oui, les forfaits, c'est comme cela que ça marche. Tu comptes dessus et ça s’arrête du jour au lendemain. Et ce n'est pas les médecins ayant choisi à l'époque, l'option médecin référent qui me contrediront...
Mais bon, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors on s'en fout.
Last but not least. Nous sommes ici dans une région isolée. Certes, le SAMU détache un médecin sur les hauts cantons, pas très loin d'ici. Il travaille peu en basse saison et est souvent débordé en haute saison. C'est pour cela qu'on nous a demandé d’être médecins correspondants du SAMU.
Maintenant, c'est donc le SAMU qui va assurer l'ensemble de la demande de soins de nuit profonde (Au passage, j’espère qu'il a été consulté, lui !).
Quoiqu'il en soit, je suis à peu près certain que ça va coincer en hiver. Pour la population, je ne suis pas sûr que le service soit le même. J'imagine assez bien qu'on va continuer à m'appeler en pleine nuit, quand le médecin effecteur du SAMU (qui couvrira 3 secteurs de garde, touristiques) sera déjà occupé. Je vais donc, prenons-en le pari, être sollicité en nuit profonde, sans être indemnisé, au prétexte que je suis médecin correspondant SAMU. Je sens que je vais aimer ça et que ça va être sport cet hiver !

Glissons. Courrier suivant.
Ahhhh! la CPAM m'écrit pour me proposer l'option démographique.
"Voila un truc qu'il est bien l'option démographique !!!"
Résumons. On est en zone assez bien dotée pour ne pas avoir d'aide à la construction d'une MSP mais assez déficitaire pour bénéficier de l'option démographique. Cherche pas, y'a rien a comprendre ! Passons.
Alors l'option démographique, qu'est-ce-que c'est ?
L'option démographique, c'est un truc Supayr qui permet d'inciter les jeunes médecins à aller exercer à la campagne en bonifiant de 10 % leur chiffre d'affaire annuel ce qui permet de couvrir un peu l'excès de charge nécessaire à l'exercice en milieu rural.
Bon enfin, je dis 10 %, en fait c'est 10 % sur les C et les V (consultations et visites). Malheureusement pour moi qui suis un "médecin couteau suisse", je fais beaucoup d'actes techniques (radio, écho, platres, infiltrations, sutures, ECG, spirométries, actes de petite chirurgie...), actes techniques qui ne bénéficient pas de la même bonification. Mais, c'est normal qu'ils ne soient pas bonifiés. Ils ont été revalorisés il y a a peine 30 ans !
Bon, c'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors on s'en fout.
Les consultations et les visites ne représentent donc qu'environ 60 % de mon chiffre d'affaire.
Attends, bouge pas. 10 % de 60 % de 125 000 euros = 7500 euro. cela compenserait presque ce que je vais perdre sur les astreintes de nuit profonde...
Mais nooonnn ! t'as rien compris. C'est 10% sur les C et les V. Pas sur les déplacements, ni sur les kilomètres, ni sur les majorations nourrisson, ni sur les majorations enfant, ni sur les majorations de dimanche ou de nuit...
Ah bah oui, mais alors, si on ne prends en compte que les 23 euro, alors, cela ne fait plus que 4,5 % de mon chiffre d'affaire. Bon, 4,5 % de 125 000 = 5625 euro.
Dit donc M. de l'option démographique, tu ne serais pas encore en train d'essayer de m'entuber, des fois ?
Ah, ne quittez pas. Mon confrère Jean Pierre me glisse dans l'oreillette que je n'ai pas encore bien compris. Après avoir téléphoné à la CPAM, il semble que cette majoration de 10 % ne s'appliquerait qu'aux patients dont la résidence principale se situe sur les hauts plateaux, code postal faisant foi.
Adieu veaux, vaches, cochons, couvées. Adieu touristes, saisonniers, résidents estivaux, sportifs en séjour d'entrainement et asthmatiques en "cure de bon air"... et c'est un bon 40 % de plus qui ne bénéficie pas de la majoration de 10 %. La bonification pour option démographique ne représentera donc plus que 2,7 % du chiffre d'affaire... soit une somme (royale) d'environ 3300 euro (!) que je devrait toucher mi 2014 pour l'année 2013 (si je signe de suite et si les règles du jeu ne changent pas entre temps).
Bien évidemment,ces 3300 euro seront soumis à charges sociales (- 20 %) soit  2650 euros environs puis à impôts sur le revenu (- 30 % sur la tranche d'imposition marginale) soit...environ 1855 euros (seulement si je n'utilise pas cette somme à entretenir l'outil de travail ce qui se traduirait de toutes manière par aucune revalorisation de revenu).
Et pour toucher cette somme, il ne suffit pas de travailler en zone déficitaire. Non ! ils n'ont pas jugé que c'était une condition suffisante ! il faut aussi s'engager à y rester 3 ans, sous peine de devoir rembourser les sommes perçues.
Remarquez que pour rembourser, il faudrait déjà avoir touché quelque chose. Là, c'est pas gagné !
Mais, bon. C'est bien connu, les médecins ne travaillent pas pour l'argent, alors, on s'en fout.

Bon, je sais pas vous, mais moi, tout ça, ça me fatigue grave !
De duperies en coups de Jarnac, il y a bien longtemps que ma colère a dépassé la cote d'alerte. Il en faudrait beaucoup pour que je fasse un peu confiance aux gens qui nous gouvernent.
Alors comme tout le monde y va de sa petite usine à gaz, plus ou moins coercitive, pour repeupler les déserts médicaux, avec une bonne couche d'incitation en trompe l'oeil et des bouts de culpabilisation dedans, j'ai nommé un expert de terrain, moi, et j'ai décidé, après avoir fait de multiples réunions de travail avec moi-même, que nous allions (je, moi et moi-même) faire des propositions pour que les déserts médicaux refleurissent.
Ce sera : "Le rapport et les propositions du genou des alpages pour la revitalisation des déserts médicaux".
Bien sur, cela n'engage que les experts qui ont planché sur le sujet, c'est à dire, en toute modestie, je, moi et moi-même. (mais il n'y a pas de copyright sur ce document hautement technique et il va de soi que nous serions heureux de faire connaitre ce travail de fond le plus largement possible)
Vous aller voir, c'est concis, bien troussé, et sommes toutes, assez simple à comprendre. Même les énarques pourraient en saisir la substantifique moelle si seulement ils arrêtaient de se prendre pour le sel de la terre, se sortaient la tête du cul et regardaient simplement le monde autour d'eux.

Proposition n° 1 : Arrêtez de m'aider ! Visiblement, gauche et droite confondues, vous ne comprenez rien aux problématiques sanitaires. Vos usines à gaz empoisonnent l'ambiance de travail et compromettent un peu plus chaque jour le fonctionnement du système de soin. Vos soi-disant aides aux professionnels de santé sont au mieux d'aimables plaisanteries, au pire des insultes. De subventions aux syndicats, en concessions aux lobbys pharmaceutiques, de reculade devant la mutualité en décisions électoralistes, la médecine de base a toujours été et reste le dindon de la farce. C'est à la profession de s'organiser pour proposer une offre de soin de premier recours digne de ce nom, dans un pays développé, au 21ème siècle. Mais elle n'en n'a plus les moyens. D'où la deuxième proposition.

Proposition n° 2 : Laissez moi tranquille avec vos règlements idiots et iniques, et cesser de me taxer toutes les 5 minutes! Je courrais surement plus vite sans tous ces boulets à chaque pied ! Nous en sommes à un tel point de paralysie administrative et de ponction financière qu'il n'est plus possible de faire en France une médecine générale de qualité en zone de montagne. Foutez moi la paix. Laissez moi fixer moi-même des honoraires qui soient en rapport avec le service que nous devons fournir aux gens. Je me fais fort d'assurer avec les autres professionnels de santé, un service médical de premier recours accessible et de qualité, où même les jeunes médecins auraient plaisir à s'investir.
Et en plus, je suis sûr que cela coûterait moins cher que d'envoyer tout le monde à l’hôpital comme cela va immanquablement se terminer.

Conclusion : Comme tous les rapports sérieux méritent une conclusion sérieuse, je dirais comme le génie des alpages :
" Barre toi de mon herbe !!!"

                                                                  

49 commentaires:

  1. Parfaitement expliqué. Pas rentable de vouloir bien bosser, ou de vouloir rendre service au patient, c'est vite calculé.

    Mon témoignage, depuis le passage à la CCAM, tous les actes techniques que j'effectuais avant (cure d'ongle incarné par exemple) je les envoie à l'hospital. faire le courrier est +- honoré comme les 30 minutes de petite chirurgie à suer, plus le matériel à stériliser etc, le calcul est vite fait. Bien sûr ça coute 10 fois plus cher à l'hospital. Pareil pour les frottis, je ne les fais plus, j'envoie au labo à côté, où la gentille infirmère met 30 minutes pour le faire, dixit une patiente.

    Faut plus chercher à faire du bon boulot, puisqu'il n'est pas honoré. logique.

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    1. Oui. Mais je ne me resout pas a renoncer ...
      Je crois que je prefererais encore changer ... de pays.

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    2. A la lecture de votre témoignage je retrouve les valeurs que nous défendons au sein de l'Union Française pour une Médecine Libre.

      Respect, dignité, reconnaissance, considération quatre mots indissociables de l’activité médicale, quatre mots pourtant oubliés au fil du temps…

      L’UFML se bat pour remettre ces valeurs simples, intemporelles et incontournables au centre de nos vie professionnelles.

      Nous sommes médecins, nous entendons retrouver les valeurs qui guident notre art médical dans l’union. Ainsi nous décidons par notre engagement de ne plus subir et de reprendre la responsabilité de l’avenir de notre profession, de l’avenir du soin, et de la protection du système solidaire.

      Nous décidons d’aborder et revendiquer une juste reconnaissance, une juste rémunération afin que les tarifs de base soient identiques à la moyenne Européenne et non au plus bas de celle-ci.
      Nous refusons de voir lentement disparaitre la médecine générale du fait de l’épuisement de ses acteurs, de rémunérations indignes et de la diminution des choix pour cette spécialité.

      Nous avons donc décidé de nous lever, de retrouver la fierté d ‘être médecins, de nous unir, quelque soit nos professions médicales ou nos secteurs d’activité.

      Nous refusons les réseaux de soins : nous refusons de perdre notre liberté et notre indépendance, qui seules garantissent la qualité de notre art médical.

      Nous refusons que nos patients perdent leur liberté de choix, soit du fait de la disparition du secteur libéral, soit du fait de contrats et de chantages au remboursement!

      Nous sommes médecins et il en va de notre responsabilité de prévenir et d’alerter quand une loi est dangereuse pour nos patients! C’est notre devoir que de nous opposer aux avenants et propositions de loi qui portent atteinte à la qualité des soins.

      Nous refusons de voir notre système livré à la cupidité d organismes aux
      comptes opaque légalisés. Nous ne voulons pas devenir les variables d’ajustements d’un système de santé marchandisé.

      On ne transige pas avec la liberté, on ne marchande pas l’indépendance!..... .,

      Le 02 Décembre à 14 h, à Paris, au coté des syndicats non signataires BLOC et FMF, nous manifesterons du Sénat à la Mutualité pour défendre nos valeurs, nos droits et ceux de nos patients.

      Parce qu’après trente ans d’erreurs conventionnelles et de promesses non tenues nos professions sont en danger, nous vous attendons à nos cotés.


      www.ufml-asso.fr

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  2. Bonsoir,

    moi c'est les bouchons de cerumen : c'est tout simplement que c'est maintenant pour moi qu'une affaire de spécialiste. Alors une radio, une écho etc etc ... !

    Quand je repense à certaines consultations trés denses, fructueuses et longues et le fugace instant de flottement lorsque j'annonçais le prix au patient: 23 euros.

    Eh doc des alpages ! dans ta compta tu as oublié ce que c'est que le prix de ta vie à t'enquiquiner pour du vent.

    Pour une medecine à distance anonyme et basique mais humaine (c'est la dEontOOÔlogie qui veut ça) car nous ne sommes pas encore des robots n'est ce pas ?

    Cordialement

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    1. Merci, j'ai eu la suprise de connaitre ca. Un matin, mon orille est bouché et fait mal, je vait avec mes louloutes faire leur tour et l'autre oreile me fait souffrir. Comme c'est un mercredie et l'aprés-midi, mon MG allemand ne travaille point, je vais de suite. Verdict, il ne voit rien et m'envoit chet un oto-rino, 5 minute avant fermeture. Comme je suis assurée privé, on me prend malgré tout. A part déboucher l'oreille, le médecin effectue d'autres examens que je n'ai même pas le temps dire non (car inutiles) qu'il a déjá commencé. Vendredi, j'ai eu la fcature pour les 15 minutes chez lui: 138 euro!(la facture d emon dnetiste francais - heureusemnet un en France - ne s'élève qu'94,74 euro pour 3 consultation à 15 minutes). Il va encore s'ajouter la consultation du MG (il peut me facturer dans les 30 euro pour 3 minutes que je l'ai vu). Souvent, je me sens pas être vu comme un être humain mais comme un billet euro! Si cela me devrait encore une fois arrivé, une chose est certaine je n'irais pas de sitôt consulter un médecin. Je suis un peu dégoutée.

      Un MG allemand recoit pas trismetre pour les soins d'un assuré du systhème obligatoire 36 euro (qu'il voit une ou dix fois le malade, le somme reste identique, donc il travaille à perte). Beaucoup de médecins disent qu'ils ne font vivre leur cabinet uniquement avec les "privés", mais bon cela ne veut pas dire qu'en tant de privé la prise en charge médicale soit meilleure, seulement des factures avec le max qu'ils peuvent factuerer auprès les caisses privées. Bientôt, je ne vais plus ôser de m'y rendre, cela me coute trop cher, sans complémentaire (imposible en avoir une suite à mon accident en France et l#assurance francaise ne trouve point mon dossier). Donc, la note sera pour moi, bref le modèle de santé US est déjà en aplication pour moi - mes soins s'orientent selon le contenu d emon portemonnaie et non selon ce que j'ai besoin. Ca, il faut aussi être conscient quand il est question de déconventionner, etc.

      Ici, le "obligatoire" n'indemnise pas assez; le "privé" doit trop indeminiser. L'assurée privé a aussi à payer la franchisse de ses médicaments, un certains pourcentage n'est pas prix en charge par l'assurance et néccesite une complémentaire.

      Demain, je retente de connaitre le prix de mon séjour hospitalier. Le prix de l'intervention est connu, mais l'hopital dit ne pas pouvoirr dire combien couteront 3 jours, avant mon début de séjour (?!). Pourtant, ma caisse en a besoin afin de me dire quel montant est à ma charge. Vous voyez, le patient peut être autant enquiquiner que le soignant, dans ce 21 siècle.

      Actuellement, la Norvege serait le pays où les médecins sont payés le mieux - selon un MG travaiilant en Allemagne.

      Je souhaite à tous beaucoup de courage et malgré tout une belle semaine

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  3. Excellent billet, tristement réaliste et drôle +++
    Enfin, réjouissez-vous d'être encore vivant, le 6 mai, vous l'avez échappé belle.
    Il est vrai que l'amélioration viendra d'une réforme des organismes sociaux ... des Urssaf qui autodigèrent notre argent - part patronale, cotisations personnelles d'employeur et part salariale - et finance les vrais gouffres que sont les CAF qui servent notamment à verser le plus souvent directement aux propriétaires institutionnels ou non, les aides au logement sur des loyers surévalués ... Qui aura le courage de remettre tout cela à plat ? Laisserons-nous le champ libre à l'extrême droite (pour moi Copé en fait partie) qui ne fera pas dans la dentelle et achèvera de détruire la solidarité républicaine ? L'heure est grave.

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  4. Que dire après t'avoir lu? Que ça permet de comprendre le ras-le-bol ambiant? Que je trouve ma situation très enviable par rapport à la tienne?
    AH mais si, mon associé va partir! Tu veux venir? A nous deux on pourra peut-être éjecter le pénible, investir dans de l'écho, développer un peu une médecine sympa... Ca manque un peu de gestes techniques ici, et de gens cools. Mais bon, ça coute rien de rêver!
    Courage, et des bisous

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  5. J'ajouterais aussi pour nos élites "surtout ne simplifiez plus rien" car depuis 20 ans que je pratique plus c'est simplifié et plus ça se complique...
    Merci pour ce billet!

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  6. Je me suis amusée en te lisant, ta capacité à faire de la dérision amusante est un plaisir à lire.
    Ce qui est moins plaisant, c'est la question sous jacente: et la médecine, dans tout ça ?

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    1. La medecine ? Quelle medecine ?
      On s'en fout de la medecine.
      Il y a bien longtemps que ce n'est plus la qualite (la vraie) qui prime...
      Ce n'est pas a toi que je vais l'expliquer... ;-)
      http://www.cris-et-chuchotements.net/article-des-indicateurs-bien-soignes-c-est-cela-la-medecine-de-qualite-112446753.html

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  7. Bien d'accord. Bravo pour ton talent, qui explique mieux que de longs discours le problème actuel

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  8. Le drame que nous vivons, et que vivent nos gestionnaires, c'est que l'augmentation des honoraires ne profite que marginalement aux gens dans ton genre.

    Nous avons un problème fondamental : notre incapacité à trier le bon grain de l'ivraie. Personne n'est capable, avec nos outils actuels, de déterminer qui travaille bien et qui travaille mal.

    Les gestionnaires savent que s'ils revalorisent tel ou tel acte, beaucoup de confrères vont multiplier ces actes, sans justification médicale. Ils savent aussi que ceux qui voient 80 patients par jour bénéficieront en priorité des revalorisations.

    Ils ont une réaction stupide, mais classique : ils bloquent les tarifs, ou même les baissent. Tant pis pour ceux que ça lèse car ils étaient honnêtes dans leur travail.
    Leur attitude à courte vue est en fait très coûteuse : tous ces médecins qui dévissent et ces jeunes qui ne s'installent pas laissent le travail à des structures bien plus coûteuses. Le médecin qui n'est plus là car la visite à domicile de nuit était rémunérée 66 € est remplacée par un passage aux urgences à 200 € ou une sortie de camion de SAMU à 2000 €

    Plus on réalise ces économies, plus le système coûte cher.

    C'est absurde. La faillite du système due à une incapacité à évaluer la qualité du travail est partagée par les syndicats médicaux et par les tutelles. Et ne comptez pas sur les indicateurs : "La médiocrité chérit la règle" disait Flaubert. Le P4P est pire que tout.

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    1. Bonsoir,

      il me semble que les gestionnaires de la santé devraient outre d'être des médecins formés à la chose économique, avoir fait au moins 5 ans en clientéle libérale avant d'être autorisé à commencer à réfléchir sur le fonctionnement des soins primaires. Seulement quelques années aprés ils seraient autorisés à proposer des réformes éventuelles...

      Je te cite :
      "Nous avons un problème fondamental : notre incapacité à trier le bon grain de l'ivraie. Personne n'est capable, avec nos outils actuels, de déterminer qui travaille bien et qui travaille mal"

      Il y a un outil qui fait le tri c'est le principe du medecin libéral que le patient choisi librement. A mettre en rapport avec la definition de la santé selon l'OMS.

      Par ailleurs travailler bien ou travailler mal pourrait aussi vouloir dire travailler économiquement ou travailler sans compter à la dépense. Comme tu le souligne il semble ahurissant que les économies éventuelles puissent être "obligées" (cf P4P en devenir) par un systéme imposé venu du haut, cela est totalement contradictoire avec un systéme basé sur des acteurs (les medecins) à priori "responsable" de leurs actes vis à vis (1)des patients mais en plus vis à vis (2) de l'organisme payeur et alors même que ce dernier organise la paupérisation et la dépendance financiére des médecins.

      Il me semble que le seul critére qui vaille, c'est la qualité de l'activité professionnelle d'un medecin au vu de l'état de santé de sa patientéle...et comme c'est un indicateur inacessible en pratique: vaudrait mieux faire confiance aux professionnels en les honorants et ensuite commencer à faire une formation continue béton pour tous, obligatoire mais sans flicage. Et parler d'indicateurs de santé par bassin de population, le tout au niveau d'un secteur de garde par exemple, ce serait beaucoup plus interessant, amusant et confraternel, là je trouverais plus acceptable d'avoir un forfait de présence pour ces réunions locales.

      Cordialement

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    2. Bonjour Dominique. Bonjour Anonyme.
      Effectivement, l'incapacite a evaluer la qualite du service fourni est au centre de la problematique. Cette incapacite est consubstancielle du caractere administre du systeme sanitaire. A mon avis, la fixation autoritaire d'un prix de consultation (ou de n'importe quel acte medical) et le paiement de cet acte par la collectivite detruit la possibilite d'evaluer le service fourni.
      En clair :
      cs expediee ou cs approfondie multimotif, c'est le meme prix. Le patient s'en fout. Si le service est mediocre, de toutes manieres, ce n'est pas vraiment lui qui paie, mais la collectivite. On est toujours moins regardant quand on ne paie pas reellement de notre poche et il ira voir un autre medecin plus consciencieux. Le medecin indelicat n'aura pas grand mal a continuer a vivre et a travailler pareil, compte tenu du depart progressif de ceux qui veulent travailler correctement.
      L'assureur reagit comme tu l'as dit. Il bloque les remboursements. Et le gouvernement, pour conserver sa clientele electorale, empeche les medecins de depasser les tarifs de l'assureur.
      L'evaluation par les tutelles est simplement catastrophique, pour les raisons que tu explique dans #la revanche du rameur#.
      C'est pour cela que je veux un retour a une certaine liberte tarifaire. Le mauvais ne pourra pas justifier des tarifs eleves. L'evaluation se fera aussi par les prix des services medicaux qui s'equilibreront. On pourrait aussi y mettre une bonne dose de liberte d'assurance.
      Enfin, je connais quelqu'un qui est en train de concocter un outil internet d'evaluation des medecins par leurs pairs. Interessant cela aussi...

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  9. J'admire ton courage et ta patience. Je crois qu'à ta place j'aurais depuis longtemps laissé tomber. Je t'envoie toutes mes bonnes pensées.

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  10. Dans tout le remue-ménage actuel sur les dépenses de santé et les honoraites médicaux, comment le public pourrait-il comprendre tout ça rapidement pour saisir la raison de l'exaspération de certains médecins ?
    Qui va comprendre le problème de la facturation C ou CS contre acte technique ? Et dans la cotation des associations d'actes la règle de 100+50+0 ?
    Qui va comprendre l'efficacité réelle des subventions, et leur caractère aléatoire, au dela des effets d'annonce ?
    Qui va comprendre les différents conflits d'intérêt (médecins, tutelles, politiques, patients), le lobbying de Big pharma, leurs conséquences sur l'organisation et le coût du système ?
    Etc...
    Tu es quand même assez bon pédagogue, comme d'autres, mais tout le monde ne va pas lire le détail des blogs médicaux.

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  11. J'ai un exercice totalement différent, urbain, hospitalier et universitaire et pourtant j'adhére complétement à la proposition 2. Laissez nous tranquilles avec vos réglements, vos expertises dont personnes ne tient compte, votre excellence qui n'en est pas une. Laissez nous bossez, faites nous confiance, la majorité d'entre nous sommes des professionnels qui souhaitent faire correctement leur boulot, avec indépendance et les responsabilités qui vont avec et en gagnant correctement notre vie.
    Un peu plus de liberté, moins de tracasseries administratives, donnez la responsabilité au terrain et tout ira mieux...

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  12. merci pour ce billet comme pour les précédents
    tu écris des billets percutants mais je me désole qu'ils n'aient pas l'écho qu'ils méritent...
    continue néanmoins parce que peut être qu'au bout on fera pencher la balance médiatique de l'autre côté, tout du moins toi et quelques blogueurs médicaux aurez essayé
    ce type de témoignage venant d'un MG S1 installé loin de tout et genre "couteau suisse" est précieux pour tenter de faire évoluer les mentalirés

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  13. bravo pour ce témoignage poignant, moi je suis spécialiste à Lyon et je me plains , car je suis pressuré par l'état comme toi, mais au moins j'avais le secteur 2 pour fixer mes honoraires , pas pour longtemps .Je propose que nous nous déconventionnions tous, généralistes et spécialistes, des que le quota de 50 ou 60% sera atteint, cela fera exploser le système , c'est mathématique .Et là, on pourra enfin imposer nos conditions aux politiques et aux mutuelles dirigés par les financiers.c'est la lutte finale...

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    1. Bonjour.
      Cela fait plus de 10 ans que je pense que la seule reponse adaptee est le deconventionnement massif, comme la coordination generaliste l'avait fait en 2001 ou 2002.
      Collecte des lettres de deconventionnement par un huissier. Envoie groupe de toutes les lettres si l'on atteint un quota de ... mettons 50 pour cent. Des departements entiers n'auraient plus de medecin conventionne. Les patients ne seraient plus rembourses du tout. La secu perdrait toute legitimite a prelever d'aussi importantes cotisations ou serait ds l'obligation de rembourser les patients des medecins non conventionnes sur la base du tarif conventionnel. Cela reviendrait a la reouverture du secteur 2 a tous les medecins et a la disparition du secteur 3...
      Au lieu de cela, on perd notre temps a essayer de negocier avec des gens qui spolient les francais et se payent sur la bete...

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  14. Je suis interne et ce témoignage très agréable à lire et m'a fait bien peur. C'est pour cela que l'on se mobilise, arrêtons de nous faire infantiliser, surtout quand cela est fait par des gens qui n'ont pas idée de ce qui se passe en pratique.
    Donc, pour que ce blog soit plus lisible, je le post sur le facebook des pigeons et rejoins l'UFML ( union des médecins libre de France) et rejoins-nous le 2 décembre à Paris si tu le peux sinon on on criera pour toi.
    bon courage pour la suite en espérant que les choses s'arrangent.

    Cordialement

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    1. Il m'est arrive de crier aussi quand j'etais jeune. C'est folklorique, amusant, mais cela ne sert a rien.
      J'ai adhere par principe aux medecins pigeons (UFML), mais je n'ai pas fait greve. J'attends un mouvement fort, de type mot d'ordre de deconventionnement.
      Les choses ne s'arrangeront pas avec des manifs ou des discussions au ministere, mais lorsque nous reprendrons la liberte qu'on a abdiquee. Visiblement, nous sommes tellement conditionnes a attendre que les problemes soient resolus par des mesures gouvernementales que l'on ne sait plus que gueuler pour une plus grosse par du gateau.

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    2. la menace de déconventionnement est une arme c'est notre plus gros moyen de pression
      il est évident que si les directeurs de caisse reçoivent bp de lettres de demandes de renseignements pour la sortie du secteur conventionnel ça va flipper dur neanmmoins -nous avons testé-ce n'est pas évident de faire bouger les médecins (et de plus pour les chirs S2 les représaillles de la sécu sont dangereuses alors que nous S1 n'avons /n'aurons plus rien à perdre)
      il est plus facile pour les "vieux" comme moi qui vont partir sans successeur de faire cette menace ou mieux ne pas la faire, faire des dépassements quasi systématiques (type 50 € la CS) et attendre que vilaine méchante sécu vous déconventionne (ça passe mieux devant les malades mm si c'est plus lâche comme démarche)
      nous avons une autre arme pas bien violente : ARRETER TOUTE TELETRANSMION définitivement

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    3. Je me suis bien marré en lisant ton post , et bien reconnu aussi! Chez nous l'ars nous explique qu'il n'y aura plus autant de sous pour le paiement des astreintes de garde d'une année sur l'autre , notre régulation régionale nous sollicite de moins en moins, on voit ou ils veulent en venir: plus de médecin de garde , surtout la nuit(on coute plus cher en astreinte qu'en acte effectués).Dernier weekend , de garde 5 C et 1 V!!En plus c'est frustrant d'ètre de garde et de rien foutre.A raison de 5 nuits par mois en moyenne, c'est donc 10000€ que l'on va perdre, à court terme à mon avis.Médecin référent bis repetita, vas y baisse ton froc je sort la vaseline!!

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    4. Voilà ! ... ça, c'est dit !
      Sauf que moi je l'aurais pas dit dans des termes aussi grossiers. ;-)
      Je vois qu'on est d'accord.

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    5. je trouve qu'il a été poli (doc plancher) parce que certains oph "excités" (franchement il n'y a pas de quoi :-)) ont l'impression d'avoir en plus du payer la vaseline
      (la télétrans c'est un peu ça non ?)

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    6. C'est vrai que j'aurais plus dire sa de façon plus classe mais l'image à le mérite d'ètre explicite et de bien résumer la situation.En plus le paiement à la performance(= prime aux grosses clientèles donc à ceux qui bossent comme des cochons)va couer cher , il faudra bin prendre les sous quelque part. Le quelque part c'est les astreintes de nuits de garde.

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  15. Une solution: la déconvention
    Courage confrere
    Un anesthesiste de ville en S2

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  16. Il vaut mieux être plombier que médecin de nos jours!!
    Pas de problèmes avec la sécu et ça rapporte plus!!!

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    1. C'est honteux de dire cela.
      Combien gagne un plombier et combien gagne un médecin (même en considérant les années d'étude) CQFD

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    2. Arrêtez votre catéchisme, Lap !
      Mon revenu horaire est à 2,2 fois le SMIC et il se trouve que j'ai des amis artisans qui gagnent autant, voire plus que moi.
      Tant mieux pour eux. Je ne veux pas comparer.
      J'aimerais juste pouvoir respirer un peu et ne plus être à la merci de ces décisions technocratiques aussi débiles que destructrices.
      Allez faire vos leçons de morale ailleurs.

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  17. Triste réalité. Dur de trouver l'énergie d'aller au boulot quand on sait que plus de la moitié de notre sueur ira tout droit dans les charges et les poches de l'état. Quand je vois en ce moment le bordel des dernières élections à l'UMP. Dire que ces eux qui nous dirigent... ça me dégoute. Bref je m'égare désolée.

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  18. je vous trouve énerver je vous demande juste de ne pas prendre mal ce qui va suivre.
    c'est bien votre idée de libérer les prix pour sélectionner les bons,
    mon toubib je le paie 65€/ 40minute de consultation et je ne le regrette pas. mais voila tout le monde ne peut pas en faire autant, et ça condamne, à terme, les moins fortunés, à aller voir les mauvais, et c'est souvent eux qui aurai le plus besoin de bon médecin.
    bon maintenant j'ai pas de solution miracle,
    peut être que nous pourrions, nous les patients, faire remonté les info quand un médecin ce laisse aller ?

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  19. Une seule solution: déconventionnement massif!

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    1. Et ensuite, dans un monde normal, les assuré sociaux se retournent contre la sécu et réclament un juste remboursement de leurs frais médicaux en échange de leurs lourdes cotisations sociales prélevées de force. Là, la sécu a le choix de refuser le remboursement et perdre toute légitimité (mouvements sociaux...) ou de rembourser tous les médecins sur la base de tarifs conventionnels, par exemple Ou de laisser aux assurés sociaux le choix de cotiser ailleurs que chez elle, dans une assurance qui prendra en charge les honoraires des médecins a un prix correct. A charge pour eux de faire marcher la concurrence ou de monter leur propres assurance santé.
      Dans un monde normal ou on réfléchit un peu...
      Sinon, on peut continuer à psalmodier comme un mantra, que la sécu est le meilleur assureur du monde, et continuer a se faire enfler, patients et médecins confondus...

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  20. Bonjour,

    le déconventionnement massif est une arme qu'il faut enfoncer trés lentement, elle est de destruction massive.

    Il faut d'abord interompre toutes les teletransmissions: déjà un joli bordel à la sécu, ensuite faire tout les papiers sur ordonnance, plus aucun formulaire et en troisiéme action trés simple : dénoncer tout les contrats medecin traitant... Ce ne sera que ensuite qu'il faudrait préconiser un déconventionnement. Avec ces trois mesures, la marche vers le paiement exclusif à la capitation ( ou "au forfait" à la Française)pourra être remis en question et que survive la medecine libérale.

    La pression doit être étagée et forte. Il faut mettre la sécu et les autres devant leurs responsabilités car la masse bureaucratique ne bouge pas comme cela, il faut une pression de travail dans les couloirs de leurs bureau pour contrer leurs train-train quotidien. Les feuilles de soins papier et toute les ordonnances à gérer va le faire trés trés vite... les responsables de la sécu vont vite voir l'interêt à honorer plus les docteurs car ils vont crouler sous la paperasserie. C'est mécanique. Déconventionnement massif c'est que de la théorie pour ces bureaucrates, d'ailleurs c'est quoi la convention ... rien, qu'un bout de papier, un contrat ridicule qui fait bosser à fond la gente médicale pour trois fois rien.

    Cordialement

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    1. QU'EST CE QUE VOUS ATTENDEZ?
      CHICHE
      QUI OSERA?
      QUI N'A PAS PEUR?

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    2. Au 1er janvier 2013 TOUS les chirurgiens plasticiens de Strasbourg.
      A suivre...

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  21. Tout vient à point à qui sait attendre.
    Bien sûr, ça fait un peu peur, et puis il y a aussi et surtout des scrupules envers les patients.
    Mais ne vous inquiétez pas. Ça n'est plus qu'une question de temps.

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    1. merci pour votre blog et votre courage. c' est révolution ou attendre la retraite. à 54 ans , je n ' ai plus aucune illusion sur la possibilité

      d 'exercer sereinement une médecine générale digne de ce nom! tout d ' abord ne plus recevoir aucun labo comme je le fais depuis 5 ans ;

      oh ! qu ' ils ne me manquent pas! ne plus télétransmettre ! refuser de signer cette mascarade de choix de médecin traitant! etc..etc...

      je conseille à nos amis blogueurs un petit livre pour passer un bon dimanche après - midi : le triomphe de la santé - l ' harmattan - docteur

      yves ranty . bon courage à nous tous - cordialement

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  22. Ok doc...j'avions pas lu les posts précédents... je comprends mieux la situation qui est la votre, notamment avec le 15....
    Toutes mes excuses pour le com' sur votre dernier billet, de toutes évidence le contexte n'est pas le même.
    ce qui ne change rien à mon indignation de voir des médecins dans cette situation.
    Etant sur le départ.... n'hésitez pas à pousser plein ouest, les bretons aussi ont des déserts débutants, c'est plus calme, et la vie y est douce ! ;-)

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  23. Je crois que tu en as marre... le plaisir n'y est plus. Je comprends. Tu peux faire différent, autrement, et je suis sure que tu trouveras la solution. En tous cas, une chose est évidente quand on te lit: tu es en total burn-out. Sauve toi vite et +++ fais toi aider plus qu'en écrivant sur ton blog. Courage, il y a mieux quelque part, pas forcément loin?

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  24. Doc de campagne.

    Bonjour nous ne vivons vraiment pas dans le même monde que la sécu.
    Je ne fais pas de politique mais !!
    Médecin en campagne dans un désert médical,passionné d'informatique ,ex applimédien comme doc de montagne, je travaille sur un logiciel médical qui focntionne sur mac, windows et I pad que j'ai fait moi même, un logiciel très sécurisé que ma passion m'a amené à faire évoluer, mon logiciel a été validé par le vidal expert, et je l'ai distribué gratuitement à plusieurs confrères, je ne demandais rien à personne ne faisais pas de pub, rien de rien.

    Puis la certification HAS est arrivé QUESAQUO, un ensemble de tests disponible sur internet ( en gros, à peu près la même chose que la validation Vidal-expert, vous pouvez les telechargez sur internet), ces tests consistent à créer 7 dossiers patients à déclarer des grossesses, des maladies, des allergies, et vérifier que les bonnes alertes sur les médicaments s'affichent lors des prescriptions.

    Le problème est que la certification va devenir obligatoire pour les logiciels médicaux ( ce n'est pas forcément une mauvaise chose mais cela risque de diminuer les évolutions et surtout de faire baisser l'imagination des développeurs). Moi je veux continuer à utiliser mon logiciel car bcp plus simple pour moi que les autres ( j'ai remplacé pendant 7 ans donc je connais bien les autres ).

    J'adapte mon logiciel, qui semble passer tous les tests, j'appelle donc la HAS : Bonjour j'aimerai être reçu pour passer les test avec mon logiciel gratuit validé Vidal expert. Euh non ce n'est pas nous, nous avons demandé à la cofrac de s'occuper de cela, bonjour la COFRAC : euh non il faut contacter la SGS que nous avons accréditer pour cela. Tout cela fleure déjà bon le monopole !
    J'appelle donc la SGS et j'attends tranquillement leur offre.

    40 pages de textes ou il est bien précisé qu'il déclinent toute responsabilité en cas de non obtention du certificat, mais que si c'est de leur faute ils referont passer le certificat gracieusement.

    Bon j'ai passé la certification, un confrère charmant est venu m'a fait exécuter tous les tests cela a duré 2h 1/4 et m'a été facturé 3467 euros ( non je ne parle pas en francs, il s'agit là de plus de deux mois de smics !), c'est normal c'est de l'administratif, il s'agit là de choses sérieuses mon bon monsieur. J'ai heureusement obtenu la certification sinon cette somme était perdu !

    Mes confrère m'on gentiment aidés. Cerise sur le gateau la certification n'est valable que trois ans !

    Sur le site de la HAS dans les Faq il y avait écrit " Cela va t'il changer le prix de mon logiciel médical ?" et la réponse était "non le coût de la certification sera modique" Ne cherchez plus cela a disparu de leur site internet (on se demande bien pourquoi !).

    Il y a le "modique" administratif et le "modique" médical, comme quoi !

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  25. La plupart des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes, cancers qui se développent dans les cellules glandulaires du tissu épithélial de la prostate. Les cancers de la prostate progressent généralement lentement et ne produisent aucun symptôme au stade initial. Finalement, la tumeur peut s'agrandir, tout comme la mienne, la prostate, en appuyant sur l'urètre et en provoquant des mictions douloureuses ou fréquentes ainsi que du sang dans les urines. J'étais tellement mal à l'aise avec cette maladie du cancer de la prostate, alors j'ai décidé de faire une recherche en ligne sur la façon de guérir le cancer parce que j'avais beaucoup lu sur la phytothérapie, j'ai trouvé beaucoup de témoignages sur la façon dont le Dr Itua guérissait le VIH / herpès alors que le cancer était énuméré ci-dessous le commentaire. Avec courage, j’ai contacté le Dr Itua et il m’a envoyé son médicament à base de plantes par le biais du service de courrier puis on m’a demandé de venir le chercher à mon bureau de poste, ce que j’ai fait rapidement. J'ai contacté le Dr Itua pour lui dire que j'avais reçu mon médicament à base de plantes. Il m'a donc expliqué comment le boire pendant trois semaines. C'est ainsi que le Dr Itua Herbal Medicine a guéri mon cancer de la prostate. Le traitement prend trois semaines et j'ai complètement guéri. Le Dr Itua est un dieu envoyé et je le remercie tous les jours de ma vie. Contactez-le maintenant sur: Courriel: drituaherbalcenter@gmail.com/ info@drituaherbalcenter.com. Whatsapp: 2348149277967.
    Il a énuméré à cela qu'il peut aussi soigner les maladies suivantes ci-dessous…. Amides cérébraux. Cancer du poumon, maladie d'Alzheimer, carcinome corticosurrénalien. Alma, Cancer de l'utérus, Cancer du sein, Maladies allergiques. Cancer du rein, Love Spell, Cancer colo rectal, Loterie, Cancer de la vessie, Cancer de la peau, VIH / sida, Herpès, Lymphome non hodgkinien, Maladie inflammatoire chronique de l'intestin, COC, Diabète, Hépatite

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