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vendredi 9 septembre 2011

Les maisons de santé pluridisciplinaires

Il y a parfois des téléscopages de l'actualité... locale.
Cela fait maintenant plusieurs mois que les différentes collectivités locales de nos vallées, veulent créer des maisons de santé pluridisciplinaire.
Nous observons donc avec circonspection nos collègues de la vallée de la Bidouille, à 20 km environ qui finalisent avec l'ARS leur projet de MSP.
Je dis circonspection parce qu'il nous parait peu probable que ce simple outil qu'est une MSP suffise à attirer quelqu'un à l'année dans ce coin de montagne plutôt rude et peu habité.
Le couple de médecins qui occupe le poste depuis des années fait beaucoup de traumatologie du ski depuis des années dans une station assez importante.
Agés d'environ 60 ans, ils travaillent en secteur 2, ce qui leur a permis de s'adapter progressivement à la demande. Leurs mi-saisons sont par contre, extrèmement calmes, mais lorsque l'hiver a permis de rentrer, grâce au secteur 2, un chiffre d'affaire très conséquent, on peut voir ces périodes avec plus de sérénité... de  petits mois d'avril mai juin octobre et novembre ne sont pas très inquiétants.

En secteur 1, le ou les successeurs vont avoir beaucoup de mal à joindre les 2 bouts.... Le chiffre d'affaire ne sera jamais à la hauteur pour pouvoir vivre correctement, et le projet nous parait bancal.

D'un autre coté, la commune de Troufignan, que nous avons quittée il y a presque 2 ans, fait ce qu'elle peut pour obtenir elle aussi des subventions pour créer une maison de santé officielle. J'en ai déjà parlé ici ou.
Il n'y aurait pour l'instant qu'un seul médecin éventuellement intéressé par cette MSP, et comme nous sommes toujours en zone normalement dotée, il est donc difficile d'obtenir des financements.
Mais si chaque commune du coin veux une MSP, Troufignan ne doit pas être en reste !

Entre La vallée de la Bidouille et Troufignan, il y a St Frusquin, où nous sommes, commune riveraine de Troufignan, l'agglomération est seulement à 3 km du centre ville de sa prestigieuse voisine. Seulement, c'est la commune qui monte en ce moment. Plus dynamique que sa voisine, elle attire les équipements touristiques et sportifs ainsi que les services. Supermarché, bowling, restaurants, centre sportif bien équipé, résidences de loisir, nouveaux kiné, nouveau dentiste, et maintenant un centre médical avec 3 praticiens (alors qu'il n'y en avait plus un seul il y a seulement 2 ans et demi).
Or donc, St Frusquin aussi veut sa MSP !
Déjà propriétaire des locaux que nous occupons, la commune veut financer un grand centre où seraient rassemblés un certain nombre de services (secours montagne - Pharmacie - centre médical - centre de kiné, dentiste, IDE, ostéopathe, orthophoniste, podologue...) le tout jouxtant un centre sportif en plein développement, accueillant des équipes sportives nationales...
L'ensemble des professionnels de santé a de bonnes relations et a accepté le principe d'un regroupement, qui, s'il ne parait pas indispensable en l'état, parait néanmoins potentiellement intéressant.
Qui ne voudrait travailler dans des conditions de rêve comme celles ci ?
Reste le problème du coût. Il y a 10 à 20 ans, les professionnels de santé auraient eux mêmes financé le bouzin, mais les temps sont durs, et ce n'est plus d'actualité aujourd'hui.
Investissant dans la vallée de la Bidouille, l'ARS refuse le financement du projet. La commune cherche donc des investisseurs.

A première vue donc, le projet de St Frusquin parait le plus susceptible de fonctionner, même si ce n'est pas celui qui  bénéficiera des subventions publiques.

Il y a 15 jours, je reçois au cours de ma consultation, un homme d'environ 35 ans environ, en vacances dans la région avec sa famille.
Franchement, la pharyngite, l'érythème solaire, ou le panaris sont beaucoup moins intéressants que tout ce que l'on peut apprendre de nos interlocuteurs. Au bout de quelques minutes, donc, la conversation dérive sur son activité professionnelle. Il m'annonce qu'il est comptable dans une société qui propose des études de faisabilité pour des projets de MSP, explique que beaucoup de communes veulent leur MSP (ça, j'avais remarqué !) et que bien souvent la société pour laquelle il travaille tente de dissuader les collectivités locales de se lancer dans des projets hasardeux... (Ah tiens ?)
Comme je pose toujours des questions bêtes, je demande :
- "Finalement, l'avantage essentiel de travailler dans une MSP officielle,  par rapport à une simple association en SCM dans des locaux communs, c'est que les subventions de fonctionnement font baisser les frais des médecins qui s'y installent. N'est ce pas ?"
- "Pas du tout" me répond-il , "cela produit plutôt une augmentation des frais!"
Eh oui. Le cahier des charges est tel que le coût de fonctionnement d'une MSP est supérieur à celui d'une centre médical et paramédical ordinaire, et la fédération française des MSP et PSP le confirme sur son site. (chapitre : "état des lieux") où il est également spécifié que le financement n'est pas non plus assuré...

Enfer et eczema suintant !
Mais alors, si cela peut éventuellement être agréable pour quelqu'un comme moi, qui est déjà installé, de travailler dans une belle structure toute neuve, quel est l'avantage d'un jeune médecin à s'installer en MSP ?
Cela ne parait pas du tout évident !
Si je pose cette question, c'est qu'en l'absence d'avantage financier décisif, les MSP risquent fort de ne pas attirer à la campagne, plus de médecins que les associations existantes de professionnels libéraux qui cherchent désespérément des associés depuis des années et en trouvent de moins en moins.

La semaine dernière, je reçois un élu local de St Frusquin, qui vient de faire une chute dans les escaliers. Fort heureusement sans gravité. les radio pratiquées ne montrent pas de fracture de cet avant bras douloureux.
Bien évidemment, passé les 20 minutes consacrées à la radio et aux soins, nous discutons un peu. Il me confirme les efforts du conseil municipal pour construire un nouveau centre de santé et les difficultés à rassembler l'argent pour le projet...

Là, j'ai fait ce que je n'aurais pas du faire. Je lui ai simplement dit que nous étions tous assez bien installés et qu'il n'était peut être pas utile d'endetter la commune, c'est à dire les gens d'ici, pour un projet qui n'aurait sans doute qu'un intérêt marginal pour eux et pour les touristes...
Il est tombé des nues !
- "Pourtant, tout le monde dit qu'il faut une MSP pour attirer les professionnels de santé dans des communes rurales où ils ne veulent pas venir...Sans MSP point de salut !"

Voilà. Tout est dit ! On fonctionne sur des croyances, ou est-ce moi qui travaille du chapeau ?
Mais voyons tout cela de plus près :
Même en cherchant bien dans la presse médicale, on ne trouve aucun article critique sur les MSP. Quand j'écris critique, j'entends bien sûr une simple enquête d'investigation sur ce que cela signifie de travailler en MSP par rapport à travailler dans un centre médical ordinaire.
C'est sur le net que j'ai fini par trouver le site de la Fédération Française des Maison et des Poles de santé Pluridisciplinaire. (Un site hébergé par Medsyn, émanation du syndicat MG France, donc).
Plutot que de tout expliquer, je préfère vous faire un copier-collé d'une partie de leur texte explicatif, dont j'ai surligné quelques passages:

"Qu'est-ce qu'une maison de santé ?
La définition d’une maison de santé est donnée par l'article L. 6323-3 du code de Santé Publique.:
« Art. L. 6323-3. - La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
« Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l'agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. »

Donc, des professionnels de santé, un exercice des soins de premier recours et un projet de santé.
Comme il n’y a pas de « labellisation », toute structure peut s’appeler maison de santé. Par contre, dès que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier des charges dressé par la DGOS : au moins deux médecins généralistes et un au moins un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute, …). Ces professionnels ont en commun un projet de santé pour la population qui les consulte.
Le développement des maisons de santé, encore appelées maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), favorise, au-delà des fonctions de coordination, l’émergence de nouvelles pratiques professionnelles.
La majorité des professionnels de santé qui travaillent en maisons de santé cherchent à élargir leur offre de soins à leurs patients à celle de santé publique organisée sur un territoire (continuité des soins, éducation thérapeutique, …).
Etat des lieux
Il existe plus de 200 maisons et pôles de santé en France. Ce mode d'exercice regroupé étant de plus en plus prisé des professionnels, tout particulièrement des jeunes médecins. Les réalisations qui marchent sont souvent marquées par une prise en compte des attentes des professionnels et la présence d'un leader. Les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des pouvoirs publics qui n’accordent pas l’aide escomptée par les professionnels. Plusieurs modes de réalisation existent depuis la création sur des fonds propres des professionnels à des créations sur des fonds publics des collectivités territoriales et/ou de l'assurance maladie. Les différents modes de coordination reposent entre autres sur l'exercice protocolé, les réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires, la continuité des soins, l'éducation thérapeutique des patients, la maîtrise de stage, l'utilisation des alertes informatiques pour la relance des patients dans le dépistage et la prévention, l'établissement et le contenu d'une charte éthique.  Les maisons de santé nécessitent un investissement important d'un leader pour mener à bout le projet. Elles ont un coût d'investissement et de fonctionnement supérieur à celui d’un cabinet "classique" actuellement porté par les seuls professionnels.  Outre le financement, des questions concernant ces maisons et pôles de santé restent à ce jour en suspens, comme la définition de la population cible de professionnels dont les zones d'intervention sont différentes, la délégation des tâches et les règles du partage des informations qui nécessitent des adaptations réglementaires.
Avantages
L'augmentation du nombre de ces regroupements doit participer à une meilleure répartition géographique des médecins en organisant l'offre des soins dans une approche territoriale cohérente,  car ils fixent géographiquement une unité d'offre de soins. Ils améliorent les conditions de vie privée et professionnelle de ses membres, évitant ainsi le "burn-out" trop souvent d'actualité. Ils facilitent l’arrivée des jeunes médecins qui plébiscitent l'exercice en groupe. Ce  mode d’exercice à condition qu'il soit coordonné et protocolé, correspond à une démarche d'amélioration des pratiques et facilite son évaluation."

Tout cela fleure bon le jargon technocratique... n'est ce pas ?
Et... euh, Ah ...au fait, les financements viennent du FIQCS (fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale
 Son montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Donc, on ne sait pas d'une année sur l'autre, combien on va avoir.
J'imagine le grand frisson chaque fin d'année. "Vais-je avoir un financement FIQCS ou vais-je me retrouver avec deux secrétaires que je ne peux plus payer?"  Pour mémoire, je vous rappelle que les professionnels de santé sont les employeurs et que le licenciement économique d'une des deux secrétaires de notre centre médical, nous a couté 24 000 euros il y a deux ans (d'ailleurs, je n'ai pas fini de payer !)

Autre chose : les professionnels des maisons de santé peuvent se voir "confier", si nécessaire par force de loi, des missions de service public ordinairement dévolues aux établissement de santé (articles L6112-1 et L6112-2 du code de la santé publique) : 
1° La permanence des soins ;
2° La prise en charge des soins palliatifs ;
3° L'enseignement universitaire et post-universitaire ;
4° La recherche ;
5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;
6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;
7° Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;
8° L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;
9° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination ;
10° Les actions de santé publique ;
11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;
12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ;
13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;
14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté
La liste est longue. Tout ne nous concerne pas, mais je vois déjà un certain nombre de tâches que je fais tout au long de l'année par obligation déontologique, mais qui peuvent m'être imposées par la loi si je signe un contrat d'exercice en MSP officielle avec financement FIQCS. 
De plus, aucun financement n'est prévu pour l’exécution de ces taches... 

En clair, si vous acceptez de venir travailler dans ces espèces de néodispensaires, vous vous exposez à devenir corvéables à merci pour toute mission dite de service public, vous n'aurez aucun avantage du salariat, ni aucun bonus d'honoraire.
Vous pourrez toujours vous consoler en vous disant que l'"exercice protocolé", c'est trop de la balle, en somnolant pendant les "réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires", ou encore en établissant un "projet de soin commun et pluridisciplinaire" ("on dirait qu'on serait un groupe de docteurs et d'infirmières qui voudrait soigner des gens, en étant très très très gentils et pas chers du tout !!!...).

Au chapitre des avantages à ce type d'exercice, je vois essentiellement la possibilité de faire un peu autre chose que du soin, avec l'enseignement thérapeutique et des actions de prévention. 
Mais en fait, il m'arrive déjà de faire des actions de prévention auprès de jeunes, en addictologie (même si je doute de l'efficacité de ces campagnes) et des formations en tabaco ou autre pour le personnel soignant.
Nous envisageons également d'animer des réunions d'enseignement thérapeutique sur la nutrition pour des obèses ou sur la gestion du diabète.
Donc l'avantage me parait très mince.

Fort de cette analyse, j'ai interrogé mes amis, mes connaissances dans le milieu médical et mes correspondants médecins sur Twitter. J'ai tout de même reçu plus de 20 réponses de jeunes médecins.
Merci donc encore à DrMilie, à Jaddo, à DrStéphane, à sous-la-blouse, à DrVentouse, à gglaurent, à SoleildeMarseille, à PerrucheG et tout particulièrement à Fluorette qui s'est longuement exprimée sur le sujet.
- Tous, ou presque, plébiscitent l'exercice en groupe.
- Peu d'entre eux connaissent bien la différence entre un centre médical et paramédical ordinaire comme il y en a encore des centaines en France, et une Maison de Santé Pluridisciplinaire officielle, avec (possibilité de) financement public et cahier des charges maousse costaud.
D'où, sans doutes une certaine confusion.
- La plupart hésitent à s'installer. L'exercice libéral rebute. Certains franchissent tout de même le pas, avec un peu d'appréhension. BRAVO ! 

A tous, j'ai envie de dire : L'exercice en groupe pluridisciplinaire m'a apporté énormément et continue de me combler ! Je le pratique depuis des années. C'est encore possible. La qualité de vie est assez bonne.
Le seul inconvénient de cet exercice, ce sont les honoraires beaucoup trop bas qui nous empêchent d'investir dans des bâtiments ou du matériel de diagnostic, et même, de prendre le repos dont nous aurions pourtant besoin un peu plus souvent (à peine 3 à 4 semaines de congé dans une année ordinaire, c'est peu  si l'on considère que nous travaillons environ 20 WE dans l'année).

Mais attention. Les MSP officielles me paraissent être un vrai "bâton merdeux" si vous me pardonnez l'expression.
Cahier des charges lourd. Financement très incertain et ne compensant pas le surcoût liés au cahier des charges. Surtout, renoncement à ce qui reste encore de notre liberté professionnelle.
Pour moi, c'est surtout un gaspillage d'argent public et une tentative de plus, de la part de ceux que j'appelle "les technocrates", pour prendre le pouvoir sur cette engeance encore un peu trop libre que constituent les libéraux.

Si les maisons de santé pluridisciplinaires "n'apportent rien de nouveau", pourquoi alors l'état présente-t-il ce machin aux élus locaux, comme LA SOLUTION pour sauver la démographie médicale dans leurs campagnes ?

Il me parait assez évident que c'est une manière de détourner le débat.
Le problème essentiel des médecins libéraux d'aujourd'hui, est la trop grande modicité des honoraires du secteur 1 et l'impossibilité qui leur est faite de s'en affranchir. Les médecins ont perdu confiance dans le système. L'exercice libéral est trop mal payé aujourd'hui pour l'investissement financier afférent à ce que cette activité doit devenir. Le salariat devient plus intéressant, tout au moins en rendement horaire. Le flux des jeunes se dirige naturellement vers l'exercice salarié, rendant l'exercice libéral encore plus difficile...
La seule solution viable consisterait à remettre de la souplesse dans le système en ouvrant de (larges) espaces de liberté tarifaire pour les médecins. Retrouver le libéralisme en quelque sorte.
Je soutiens que cela couterait au final, moins cher à la population que ces investissements idiots dans des MSP condamnées à rester des coquilles vides.

Vouloir résoudre le problème de la désaffection de la médecine libérale rurale par les MSP sans résoudre le problème de son financement, c'est comme repeindre en bleu-blanc et rouge un vieux bateau non entretenu, sans avoir colmaté les voies d'eau qui sont en train de le faire couler.

C'est également mentir éhontément à la population et à ses élus !

Quant à moi, je parie une plaquette de crunch avec moi même que cette histoire de maison de santé plurimachin subventionnée par l'état ne va pas avoir d'incidence significative sur le nombre d'installations en libéral, dans les années qui viennent.

42 commentaires:

  1. je me demandais si c'était moi qui faisais du mauvais esprit en dénigrant les MSP. c'et uniquement un bidule de technocrate, une usine à gaz qui va couter cher.
    ici à Bled la forêt, quand nous avons perdu pour différentes raisons 4 médecins sur 9
    le maire nous a réunis en nous décrivant les avantages des MSP(or 3 des MG restants venaient de se regrouper dans de beaux locaux tout neufs et fonctionnels)votre comparaison avec le bateau qu'on repeint est excellente et juste.
    quelques années auparavant on utilisait le mot "réseau" et la seule utilisation du mot magique était la solution à tous les problèmes.
    chez nous oph :"réseau basse vision " faisait espérer au patient porteur d'une DMLA une meilleure prise en charge et mm une guérison (puisque le mot était magique) en fait bonne prise en charge sur une journée par plusieurs pros rassemblés mais la DMLA "elle restait pareille "!
    ici c'est la mm chose MSP ne compense pas
    -les effets désastreux du numerus clausus
    -de la fermeture du secteur 2 et du blocage des honoraires (4 ans déjà !! et pt être + chez les MG) alors que le salaire de la secrétaire, de l'orthoptiste, de la femme de ménage augmente (peu mais augmente) et que le cout de la vie itou.
    Suis installé seul non par choix j'imaginais trouver un associé j'avais prévu un super local que je finançais ;mais la grande ville attirait plus et je n'ai jamais trouvé d'associé puis j'ai arrêté de chercher quand je n'ai plus trouvé de remplaçant.
    si c'était à refaire je serais PH au CHU, ou je m'installerais en ville(seul probablement parce que la liberté on y prend goût)même si j'aime beaucoup mes patients ruraux plus attachants que les patients citadins.
    la MSP c'est une b*isure, peut être savamment orchestrée pour rafler plein de pognon. à qui profite le crime ?
    désolé d'avoir fait long.

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  2. Pour approfondir ma réponse en plus de 140 caractères, en tant que jeune médecin qui vient de s'installer (comme collaboratrice mais on definitif) voila ce que innocemment et probablement naivement j'en pense
    -les médecins de mon âge qui s'installent maintenant, ne vont plus à la fac depuis qq temps et ne se tiennent pas forcément au courant ou les médecins installés depuis environ 10 ans que je cotoie ne savent pas exactement ce qu'est une MSP
    -d'après moi ce que j'en sais et qui est déjà pas mal je pense (car j en ai parlé un peu dans ma thèse je me suis renseignée u minimum):
    cela parait tentant mais pas encore au point , effectivement, bcp témoignent de l'abscence en pratique des subventions théoriques, et ce que tu expliques me conforte dans l'idée que ce n'est pas un super plan même si la tendance est à se dire que c'est le moment ou jamais car les financements sont nombreux par effet de mode .
    Le principe est joli, le mode d'exercice avec prévention,enseignement,pluridisciplinarité est surement une meilleure façon d'exercer la médecine c'est sûr mais plus rigoureuse et plus difficile à mon avis pour celui qui s'y colle.Permanence des soins ,plages sans rdv protocolisation etc représentent une augmentation des contraintes et une perte de liberté par rapport à chacun fait ce qu'il veut dans son coin même n importe quoi
    Maintenant à titre personnel, je pense que je me laisserais tenter si une proposition me tombait dessus dans le secteur mais je n'aurai pas le dynamisme de monter qq chose par moi-même et pas l'envie pour l'instant de m'éloigner de qq communes pour me greffer aux projets en cours.Je pense qu'il faut laisser un peu le temps passer et voir .Mais présenté comme cela est présenté, cela semble de toute façon inéluctable à plus ou moins long terme .D'après ce qui est dit, dans 10 ans , celui qui ne veut pas être dans une MSP ou à un plus large niveau PSP ( on peut rester seul dans son cabinet tout en faisant parti d'un pôle de santé : dossier partagé, permanence des soins etc : ce qui me parait naivement une pas trop mauvaise idee) ne serait plus conventionné ...c'est en cela que je te disais que c'est l'avenir ..
    Encore bravo pour le billet sur les certif... mais tous les jours je me dégonfle...Docteur milie

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  3. Merci
    Effectivement j'ai peur de m'installer. Je vais m'installer quand même, parce que je n'ai pas vraiment le choix. Je pourrais prendre un salariat mais j'aime la médecine générale. Ceci dit j'achète des murs, je signe pour un moment alors je flippe et je me demande si j'ai raison, je dors mal parfois. J'ai peur que le système actuel lache et que les conditions d'exercice et de financement changent. j'ai peur de payer les pots cassés parce qu'aujourd'hui je prends un risque que beaucoup de mes confrères ne prennent pas.
    Ton résumé me confirme que je n'ai pas envie de transformer mon futur cabinet en MSP.
    Merci

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  4. "La seule solution viable consisterait à remettre de la souplesse dans le système en ouvrant de (larges) espaces de liberté tarifaire pour les médecins. Retrouver le libéralisme en quelque sorte."


    réflexion souvent lue ou entendue, posée comme une évidence et à vrai dire ... totalement fausse
    la santé coûté déjà fort cher en France(cf le pourcentage par rapport au PIB), avec un rapport qualité/prix médiocre (par rapport aux références, mondiales ou européennes)
    ce qui induit que le secteur 2 et les dépassements sont en train de buter sur leur plafond économique naturel
    la preuve ? très simple : la très récente décision de mutualiser les RCP des spécialités à grosses primes, spécialités dans lesquelles la quasi totalité des confrères sont en secteur 2
    si le secteur 2 était viable, même pour les seuls actuels inscrits dans ce secteur, il devrait leur suffire d'augmenter leurs tarifs pour couvrir leurs frais, non ?
    mais voilà, la logique économique du secteur 2 est à bout de souffle, et on impose donc aux secteurs 1 de venir sauver ces confrères en secteur 2 (sans mutualiser les revenus, il ne faut pas plaisanter non plus, zut quoi ....)

    donc le système du secteur 2 vient de trouver ses limites financières, et ce avec 10 % des généralistes et 36 % des confrères d'autres spécialités
    la probabilité qu'il soit viable pour 100 % des libéraux est strictement égale à zéro

    la seule solution viable existe dans plusieurs pays européens, même niveau de santé, moindres coûts : ça s'appelle la filière de soins
    au final, on pourrait en attendre 1 à 2 points de PIB, soit 20 à 40 milliards de moins par an (sur des dépenses de l'ordre de 230 milliards)

    à savoir :
    - 10 à 20 milliards sur le médicamenteux (dépense annuelle par tête, 600 euros, moyenne Europe 480, Danemark 300)
    - 10 à 15 milliards sur l'hospitalier (2 fois plus d'établissements et 2 fois plus de lits que les pays de références; en revanche, manque criant de lits d'aval)(voir rapport HAS sur le sujet)
    - 3 à 5 milliards sur la gestion : frais de gestion de 5,4 % (dixit Cour des comptes, 4% prétend la sécu ....) contre 2 % pour les références, soit 150 euros par an et par habitant contre 60 euros

    comme nous sommes en France, pays de Logique et de Raison Pure, aucun programme pour 2012 n'envisage une solution qui pourrait permettre de :
    - mettre les comptes sécu toutes branches toutes caisse à l'équilibre
    - ce en finançant aussi la dépendance

    on s'en fout, on est AAA, on peut emprunter et après nous le déluge

    X. TARPIN, généraliste

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  5. @X Tarpin je pense comme vs que le S2 pose problème
    j'ai eu le choix, je suis resté S1 pour différentes raisons et je peux vous assurer que vue la non revalorisation du CS (et du C) , on s'appauvrit* à moins d'accepter 40 patients par jour et 5 minutes par patient .(et à mon âge je n'ai plus la force de le faire)
    Je reste attaché au S1 par idéologie, mais 23€ ou 28€ une consultation c'est n'importe quoi, et si on veut être un tt petit peu rentable "faut pas trainer" 5à 10 mn par patient pour pouvoir passer 1/2 heure avec un patient compliqué.
    il faudrait mettre en parallèle l'évolution du SMIC et celui de la CS...
    par ailleurs on parle peu des rentrées de la SS qui doivent avoir diminué proportionnellement au chomage qui augmente.
    bon j'ai peut être écrit des bêtises je suis assez nul en stats et économie, je ne vois que mon guidon et j'ai encore 8- 10 ans à tenir .sans remplaçant parce que les remplaçants remplacent en S2 chez nous, et sans successeur à moins de donner plein de sous à une agence qui fera venir un oph étranger.
    pour en revenir au sujet la MSP c'est vraiment, comme le dit GDAlp la peinture sur le bateau qui coule
    (* appauvrissement relatif bien sûr car je ne suis pas à plaindre-http://le-rhinoceros-regarde-la-lune.over-blog.org/article-coming-out-fiscal-75908254.html-)

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  6. Excellente analyse du fonctionnement mental de nos "élites". Après les RESEAUX, les MSP. La classe dérivante ( Emmanuel Todd) se passionne pour les MSP, cela permet de masquer ( et SE masquer) la réalité: la disparition de la médecine générale par manque de moyens et surdose de paperasse, la fuite des jeunes vers le salariat. Mais comme le dogme, repris encore par la Cour des Comptes, qu'on a connue moins conne, c'est qu'on a jamais eu autant de médecins en France, continuons notre descente vers le chaos.
    Sur l'espace de liberté que constituerait le secteur 2, je suis 100% d'accord avec Xavier Tarpin, mais on est dans le monde réel, où on peut être sûr que la filière de soins ne se mettra jamais en place: trop d'intérêts contraires dans la profession, aucune intelligence politique

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  7. A croire que l'essentiel n'est pas de résoudre un problème, mais de pouvoir dire qu'on a fait quelque chose; partir d'une idée si possible bonne -encore que- et appâter quelques gogos qui s'y agglutinent. Enfin, sous couvert d'économies nécessaires, transférer la responsabilité de l'échec du système aux dits gogos, quitte à les responsabiliser sur leurs biens personnels... La recette est si vieille qu'on s'étonne qu'elle fonctionne encore!

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  8. Bien vu, le descriptif est la version medicale de la frilosité française.
    Effectivement en consultation nous balayons du regard et de l'écoute une grande partie, un peu représentative de la population : très peu de jeunes vont ouvrir une boucherie, quelques uns vont se faire avoir par le concept fumeux de monoentrepreneur, le salariat et ses avantages aspirent les forces vives... Je crois rêver quand je vois qu'il faut que je pousse mon fils un an apres sa majorité à passer son permis auto, on y courait de mon temps ( zut l'expression m'échappe encore).
    Je pense que la jeunesse est finalement bien sage, intuitivement bien inspirée de ne pas se jeter vers ces délires technocratiques. Leur culture de la pub est assimilée : que du vent meme si ça fait bien plaisir...
    Jordi

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  9. Bonjour à tous.
    Retour aux choses sérieuses après une course en montagne.
    @ DrMilie et Fluorette. Je comprends très bien votre appréhension de vous installer. Les conditions n'ont jamais été aussi incertaines et pour tout dire aussi peu favorables à un médecin libéral. Pour autant, je suis sûr que vous avez des compétences et des qualités humaines qui font de vous de bons médecins. Et on aura toujours besoin de bon médecins.
    Si le système vient à capoter, ce qui est une possibilité, on aura toujours besoin de vous, comme on aura besoin de commerçants, d'agriculteurs ou de maçons.
    Dans les années quarante, sans fortune personnelle, mon grand père généraliste a réussit à faire manger ses huit enfants, malgré la guerre et avant l'arrivée de la sécu.
    DrMilie, je pense aussi que le dossier partagé est une bonne chose, et qu'il est préférable de ne pas faire n'importe quoi.
    La permanence des soins me parait aussi une bonne chose (sous réserve de respect...)
    Je suis par contre totalement sûr que l'état est incapable de gérer tout cela. Avec 25 ans de recul j'observe avec effarement que le gouvernement produit une catastrophe chaque fois qu'il fourre son gros nez et ses gros doigts dans nos affaires. C'est à NOUS de gérer ça, avec les gens. Des solutions s'imposeront d'elles mêmes pour le dossier médical, sur internet probablement et bien avant que le DMP officiel voit le jour.
    Pour te faire une idée, renseigne toi sur la carte vitale 2 contenant les données médicales des patients, qui devait être diffusée en ...1997 !
    Je ne suis pas plus inquiet sur cette histoire de conventionnement sélectif réservé aux médecins fonctionnant en MSP/PSP.
    Sur les promesses non tenues et les projets aberrants, les évolutions ineluctables qui ne sont toujours pas en place 20 ans plus tard, j'en connait un rayon.
    La médecine générale telle que nous la connaissons est un métier extra ordinaire. C'est à nous de ne pas laisser ces "élites" le transformer en un foutoir invivable.
    Bonne continuation.

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  10. @Zigmund : Bonjour. Effectivement : Réseau : c'était la dernière marotte de nos énarques. La marotte précédente devait avoir à voir avec l'informatisation, qui devait tout changer. Ils s'y sont tellement bien pris que les médecins français ont pris des années de retard dans l'utilisation de l'outil informatique.
    Pendant mes études, on n'arrêtait pas de nous rebattre les oreilles avec l'anglais (que j'ai appris aussi, mais pour d'autres raisons) On nous disait qu'à une échéance de 10 ans il ne devait plus y avoir aucun livre de médecine publié en français (c'est à dire au début des années 1990)...
    etc etc...
    Moralité : même pas peur!
    Et en plus maintenant, je fais comme à l'armée. Quand j'ai un ordre, j'attends le contre-ordre, pour éviter le désordre !
    Et je suis mon bonhomme de chemin, en ouvrant bien grand ma grand gueule.

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  11. @ Dr Tarpin et Christian Lehmann.
    Vos chiffres sur le budget de la santé sont très intéressant. Serait-il possible d'en connaitre les sources.
    Sur le secteur 2, je suis (j'étais) partagé. Lors de mon installation, je pensais moral de m'installer en secteur 1. De toutes manières, je n'ai pas eu le choix, car je me suis installé après sa fermeture aux généralistes. Petit à petit, il m'a fallut remettre en cause mes propres croyances.
    Le strict contrôle des honoraires par l'état paupérisait ceux qui battaient sur le terrain et surtout ne permettait pas de garantir l'accès aux soins. C'est plutôt le contraire qui se passe avec la destruction quasi achevée de la médecine générale de base.
    La sécurité sociale n'était pas cette bonne fée que l'on nous décrit, mais une machine à perdre, prélevant des sommes incroyables sur les revenus des gens et gaspillant aveuglément des montants invraisemblables, selon la puissance des lobbys.
    J'ai aussi observé pendant 20 ans l'action des politiques, et leurs décisions contre productives systématiquement prises.
    Si j'aime bien les railler, je me refuse à croire qu'ils sont idiots.
    Ils ont des croyances fausses ou des pensées dysfonctionnelles, comme dirait Yannsud, mais ils appartiennent à la classe dirigeante, choisie par notre société. Si les élites s'avèrent systématiquement incapables de résoudre les problèmes, c'est que le système lui même est dysfonctionnel.
    J'en suis donc venu à penser qu'à l'instar de la guerre qui est une affaire trop sérieuse pour être confiée aux militaires, la santé est une affaire trop sérieuse pour être confiée aux hauts fonctionnaires du ministère.
    Je suis donc dubitatif sur les filières de soins. J'ai peur que ce soit de l'Administratif +++ et des contraintes contre productives.
    Mais après tout, je ne demande qu'à me cultiver. Pouvez vous me donner des rférences ?
    Bien cordialement.

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  12. @Michel Bourguignon.
    Bien vu !
    Vous êtes encore plus "mauvais" que moi ! ;-)
    Les MSP comme ultime argument pour jeter la MG avec l'eau du bain !
    Il y a probablement du vrai la dedans. L'avenir nous le dira.
    Cordialement

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  13. @Jordi.
    Bondia. ;-)
    Effectivement, l'organisation de notre société, avec l'omniprésence d'un état tentaculaire, semble avoir un peu coupé les jambes de "nos jeunes".
    Mon fils de 21 ans qui a glandouillé 2 ans après son bac, semble avoir compris qu'il ne fallait pas trop faire confiance à nos élites. Poussé fortement vers des études en "technologies solaires", il y a 1 an, il n'a jamais réussit à trouver d'entreprise pour l'accueillir en stage. Fin brutales des subventions = fin du secteur solaire. Je l'avais averti, mais l'expérience est une lanterne qui n'éclaire que le chemin parcouru. Je le trouve dans de meilleures dispositions, maintenant. Méfiant envers les pouvoirs publics et plus autonome aussi. Il me parait avoir compris qu'il ne s'en sortira que grâce à lui !
    cordialement

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  14. Pour répondre, avant tout une précision utile -)

    les pays de références rémunèrent leurs médecins, et notamment les généralistes, bien mieux que ne le sont les médecins français, y compris de secteur 2
    c'est ainsi que le MG français emploie en moyenne 0,3 ETP (équivalent temps plein, les acronymes ne sévissent pas qu'en médecine ....),c'est à dire qq heures de ménage, là où d'autres sont à 2,2
    en terme de revenu, le MG français est à 2,4 fois le salaire moyen français, anglais et allemand sont à 5 fois le salaire moyen de leur pays respectifs (le salaire moyen du pays considéré est la base de comparaison préférée des économistes pour des calculs "à parité de pouvoir d'achat")

    un médecin libéral en Europe ça vaut (à parité de pouvoir d'achat, donc) entre 150 000 et 180 000 euros par an
    le MG libéral français est à 65 000 d'après les données des impôts
    le spécialiste secteur 2 est en moyenne à 110 000, donc largement en dessous du profil européen, malgré les dépassements

    bref, les MSP resteront vides (10 % d'installations en libéral)

    pour ce qui est des références, en vrac :
    - http://www.politiquessociales.net/IMG/pdf/Points_de_repere_n__17.pdf
    - les rapports de l'OCDE
    - qq "que sais-je" sur la santé en Europe
    - qq livres d'économistes de la santé, notamment de Kervasdoué
    - rapports de la Cour des comptes
    - http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/rapport_le_recours_a_l_hopital_en_europe_2009-04-03_09-48-38_85.pdf
    - exemple d'un MG allemand, équivalent de 8 000 euros en France pour 40h par semaine
    http://www.atoute.org/n/article120.html
    - les défunts "chiffres et repères" publiés par la sécu pour 2004 à 2008

    X. TARPIN, généraliste

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  15. Passionnant !
    Je vais relire tout ça à tête reposée.
    Je crois surtout que les MSP sont a) un fantasme d'homme politique local qui, ne pouvant pas avoir un hôpital sur sa commune, en veut l'équivalent sous forme de MSP et poser devant avant les élections ; b) un fantasme de MG qui regrette, malgré tout, d'avoir été viré de l'hôpital et se sent seul...
    Bravo doc de montagne !

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  16. Bravo pour cet article !
    Trois remarques en vrac :
    1) lorsque les journalistes feront un travail de journaliste, notre pays fera des progrès, et pas seulement en médecine. Combien de fois les MSP ont été citées dans les médias comme étant LA solution ? Existe-t-il un seul vrai travail de journaliste sur les MSP ?
    2) lorsque la parité existera en politique, notre pays fera des progrès. Il faut juste préciser que je ne parle pas d'une parité homme/femme : les femmes politiques fonctionnent exactement comme les hommes politiques. Je parle de la parité "prêt à tout pour avoir un bout de pouvoir"/"pas prêt à sacrifier sa famille, sa profession pour avoir un bout de pouvoir". Les premiers (avec leurs valeurs qui sont minoritaires, et leur éthique qui ne vaut pas mieux que celle des journalistes) imposent LEUR façon de voir aux seconds.
    3) lorsqu'une étude publiera combien les dépenses de santé personnelles des hauts fonctionnaires (ou plutôt combien le patient lambda devrait dépenser pour bénéficier des mêmes soins dans les mêmes délais, si tant est qu'il le puisse!!), la démocratie fera des progrès. Ceux qui font les règles pour les autres ne se les appliquent pas!!!
    Eugène Neutrino (eugeneneutrino.com)

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  17. Bravo pour cet article !
    Actuellement interne, je viens de valider mon sujet de thèse concernant justement les MSP.
    Ras le bol de voir que c’est LA solution !!!!!!!!
    Petite anecdote en passant : quand le généraliste du village a regagné son cabinet médical individuel après 2 ans passés dans une MSP, qui se sont avérés être un échec, les patients lui ont dit : « Docteur, ça fait du bien de retourner à la maison ! »
    Alors si on analyse bien les MSP, en terme de :
    - coût : exorbitant ! (par exemple 1500€/mois pour un 30m2) donc super attractif !
    - regroupement pluridisciplinaire : il porte à croire que personne ne communiquait avant la brillante invention des MSP !! Et puis quoi, on n’est pas à l’hôpital ! (c’est d’ailleurs entre autre pour m’éloigner de celui-ci que j’ai fait généraliste). Sinon on fait des mini-hôpitaux dans chaque commune !
    - des différences avant/après regroupement, une thèse montre que plus de 84.14% des patients ne voient aucune différence dans les soins prodigués en terme de qualité! Mais ce qui est aberrant c’est que 95% en sont satisfaits. ….euh…. de quoi si ça change rien ? mais seuls les patients qui fréquentent les MSP sont interrogés !alors bon…(thèse Loic Bornand 2012)…ça doit être la nouvelle peinture du bureau, les nouvelles chaises de la salle d’attente….Si c’est le cas je repeins mon bureau tous les ans !
    - concernant les autres professionnels comme les IDE, ils ne sont pas près de venir…coût, peur de la perte d’autonomie, peur de la hiérarchie…etc……et aucune utilité d’avoir un bureau quand on ne fait que des soins à domicile !!! (Thèse Johann Druz 2011)
    - concernant l’accueil des internes, ça ne m’a pas dérangé de faire mon stage chez un généraliste dans un cabinet individuel. Ca ne m’est pas venu à l’esprit de me dire que je n’y allais pas parce qu’il n’était pas en MSP ! C’est dingue car il arrivait quand même à communiquer avec ses confrères, les infirmières, le kiné….même en cabinet individuel !ben oui le téléphone ça existe !!!
    - et le summum, en MSP on travaille moins, on a moins de tâches administratives….parce qu’on ne peut pas avoir sa secrétaire hors MSP ? Et on ne peut pas travailler aux horaires que l’on souhaite hors MSP ? Je pensais qu’on était libéral !
    Alors en interrogeant quelques patients on nous dit que c’est génial car tout est regroupé et que si on va dans la MSP on peut à la fois passer chez le généraliste, l’IDE, le dentiste, le kiné, l’assistante sociale, la podologue…bref…Génial on peut passer sa journée dans la MSP. A vrai dire je n’ai jamais vu quelqu’un aller voir autant de professionnels dans la même journée… et puis ça pose la question du libre choix du patient envers les professionnels de santé. « Ben mince je dois voir CE kiné car il fait parti de CETTE MSP ». Enfin imaginez la salle d’attente commune. « Ben tiens Machin, tu vas chez la psychologue ? Ben oui tu es dans sa salle d’attente ! gros LOL ! »
    Bref, j’ai choisi ce sujet qui va concerner l’étude des attentes des internes et des patients concernant les MSP et je compte bien démontrer
    - Que ça ne fera pas venir plus d’internes ! (et c’est déjà la cas.)
    - Que les patients ne verront aucune amélioration dans leur prise en charge
    - Et donc que ça n’est qu’une dépense et un trou de plus dans le budget de santé.
    Je compte bien m’installer en campagne et bien sûr loin d’une maison de santé pluridisciplinaire…..
    B.H.

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