Médecine fiction. La journée d'un médecin de montagne en 2016.

Les mauvaises nouvelles économiques s'accumulent ces temps-ci. Il y a encore un an, on me riait au nez lorsque je disais qu'un état pouvait faire faillite (ou plutôt banqueroute). Aujourd'hui, il est de plus en plus admis que la Grèce va faire défaut, mais chacun ajoute aussitôt que la France éternelle, est solide, et que jamais, au grand jamais, la France ne pourrait également faire faillite.
Je suis malheureusement persuadé du contraire.

Si notre pays comme beaucoup d'autres pays occidentaux fait défaut, il perds automatiquement sa capacité d'emprunter, et avec elle, sa capacité de financer son système social qui repose en grande partie, et depuis 35 ans, sur l'emprunt.
Bien sûr, état et sécu devraient avoir diminué leurs dépenses depuis bien longtemps, mais le système est ainsi fait qu'ils en sont structurellement incapables.
Alors, les politiques vont encore tenter d'augmenter les prélèvements. Malheureusement, la France est championne du monde du prélèvement fiscal et social (en tous cas, championne du prélèvement sur la classe moyenne). Il est difficile de prélever encore plus sans détruire le peu d'activité économique que nous avons encore.
Des coupes drastiques dans les dépenses sociales et sanitaires me paraissent donc inéluctables. (ainsi d'ailleurs que dans tous les domaines publics ou para-publics.)
J'ai donc essayé d'imaginer une journée de travail type dans une France un peu "post-apocalyptique", en pleine crise et nantie d'un niveau de protection sociale beaucoup plus bas.
Ce post est juste un exercice de style, et non pas une prédiction pour l'avenir.
Je préférerais largement ne pas vivre ce genre de période où nous serions tous rudement mis à l'épreuve.

"20 septembre 2016.


8 h du matin. Je sors du chalet et monte dans le Jimny pour rejoindre le centre médical. La vieille guimbarde affiche 225 000 km pour 10 ans de routes de montagne, de neige et de sel. On ne sais jamais si elle va démarrer. La matinée commence bien : Elle démarre dans un crissement de courroie et descend la rue en cahotant. Il pleut. Ne pas rouler trop vite. Les pneus sont très usés, mais ils feront bien encore quelques milliers de km. D'ailleurs, avec l'essence à près de 3,5 euro le litre, on a plutôt envie de rouler à l'économie. Pour réduire le coût des transports, je reste au cabinet entre midi et deux. J'ai donc des sandwichs dans ma malette de visite.
Je traverse le village en essayant d'éviter les trous qui sont de plus en plus nombreux dans l'asphalte défoncé de la grand rue. L'état a quasiment abandonné l'entretien des routes secondaires. La commune a bien essayé de reprendre au moins l'entretien des rues du village, mais avec aussi peu de moyens, un seul employé communal et des hivers aussi rigoureux, elle peine à reboucher les plus gros trous avec du concassé.
Je circule au ralentis entre les étals de légume qui bordent la rue. Beaucoup de gens vivent de la vente des produits de leur jardin et c'est maintenant chaque jour qu'un marché informel encombre la rue principale de l'agglomération.
Un petit signe au garagiste qui vient d'ouvrir à la sortie du village. C'est un de mes patients, très occasionnel, comme la plupart des patients d'ailleurs. Il travaillait à la DDE/DIR et a été licencié du jour au lendemain avec des millions d'autres, en 2013, lorsque l'état français à fait banqueroute.
Après quelques semaines de chômage, rapidement non indemnisé (disparition de Pôle emploi) il a repris son métier de mécanicien à son compte. D'ailleurs, avec le parc automobile vieillissant de la France, on a bien besoin de bons mécanos bricoleurs.
J'attaque les lacets qui mènent en 10 minutes au centre médical, double un camion, visiblement en surcharge et qui dégage une épaisse fumée noire et croise un groupe d'ado à bicyclette qui vont au collège (il n'y a plus de bus scolaire depuis 2 ans). Je réalise que cela fait longtemps que je n'ai pas vu de camping-car. Fini les cancers de la route ! A quelque chose malheur est bon ! 
En conduisant prudemment, je pense à ces quelques dernières années. 
Les temps sont durs. En 2011, on parlait de la crise de la dette sans bien comprendre la signification de ce terme. Les choses sérieuses débutèrent en février 2012 par une rétrogradation de la note souveraine de la France, suivie quelques mois plus tard d'une bordée de nouveaux impôts, institués par le président Hollande tout juste élu. La mesure fut plutôt bien acceptée par la population car censée frapper les "riches". Bien évidemment cela ne suffit pas pour redresser la barre et la France subit une nouvelle dégradation fin 2012. Ce fut ensuite l’enchaînement inéluctable : Début des retards de paiement des assedics pour les chômeurs, ou des IJ pour les malades. Retraites également en souffrance. Et puis la surprise : l'Allemagne, la Finlande et quelques autres sont brutalement sortis de l'eurozone qui n'a plus été constituée que par les pays du sud de l'Europe, tous surendettés. La BCE en profita pour dévaluer l'euro et imprimer des milliards de billets. Perte immédiate de pouvoir d'achat pour l'ensemble de la population. Inflation de 10 % par an, chute de la consommation, diminution des rentrée fiscales, explosion du chômage...
En mai 2013, mon épouse, fonctionnaire ne reçut plus du tout son salaire.
Quant à moi, je ne vis plus aucun paiement de la sécurité sociale. (Dispense d'avance des frais - CMU - accidents de travail, indemnités d'astreinte, fameuse "prime à la performance", etc...)
Après quelques semaines de flottement : intervention du président Hollande pour dire que la France était en faillite, qu'il n'y avait plus d'argent dans les caisses, et qu'aucun prêteur ne voulait plus concéder d'emprunt au pays. La France comme l'Italie, l'Espagne, le Portugal et la Belgique étaient dans la situation de la Grèce en 2010/2011, sans aucune aide extérieure à attendre.
Le plan de sauvetage du pays comprenait un licenciement imédiat d'un tiers des fonctionnaires et des assimilés fonctionnaires, la vente de la SNCF et de la Poste, le démembrement de Pôle Emploi et une réduction de voilure drastique à la sécurité sociale : Abandon de la branche dépendance, division par deux de toutes les pensions de retraite de la sécurité sociale, disparition de la plupart des allocations familiales, limitation des remboursements de la branche maladie aux seuls soins hospitaliers, la médecine de ville devenant du jour au lendemain non remboursable !
Ces mesures de rigueur extrême, inévitables, devaient être assorties de mesures d'aide comme la création de magasins d'état ouverts aux plus défavorisés et de mise à disposition de logements réquisitionnés par force de loi.
Il finit son discours en disant que les temps étaient durs pour les Français mais qu'il avait confiance dans les facultés d'adaptation des français pour relever la tête en ces heures parmi les plus sombres de notre histoire...
Passée la phase de sidération, les français réagirent de manière étonnante. Puisque les promesses faites (retraites - protection sociale...) n'avaient pas été honorées, ils ne se sentirent plus tenus de participer au financement de l'état et du système social. Comme dans les périodes les plus troublées de l'histoire de France, ils mirent en route le système D, fonctionnèrent selon l'article 22 (démerde toi comme tu peux). La fraude fiscale et sociale se généralisa, ce qui entraîna un effondrement des rentrées fiscales ... et le licenciement d'un autre tiers des fonctionnaires.
En quelques mois, nous étions passé du niveau de vie d'un pays d'abondance à celui d'un pays émergent.
Alors que la classe moyenne chinoise et indienne émergeait, nous coulions.


8h45. 
Le Jimny est garé devant le centre médical.
Pauline, la secrétaire, est toujours là. Bien sûr, les deux médecins qui restent, sur les trois que nous étions, ne peuvent plus la payer comme avant. C'est elle-même qui a fait la demande d'être payée de la main à la main, en liquide. (A quoi bon payer de lourdes charges si c'est pour ne rien percevoir en retraite, ni en remboursement de soins courants.) Le cabinet a contracté pour ses membres une assurance santé collective qui ne couvre que les soins hospitaliers et ne revient pas trop cher par rapport à ce que nous payions autrefois en URSSAF (charges sociales du personnel, CSG - CRDS ...). Elle en bénéficie. Cela fait partie de son traitement.


Le carnet de rendez vous est assez bon aujourd'hui : 3 personnes ce matins - 3 cet après midi.
Il est fini, le temps de l'argent vite gagné à faire des renouvellements et des certificats. Seuls les vrais malades  viennent consulter. 
J'attaque la matinée avec Jean Pierre, 45 ans, un agriculteur des environs que je n'ai jamais vu. S'il vient me voir, c'est qu'il ne va vraiment pas bien. De fait, il explique qu'il tousse depuis 3 semaines, mais de plus en plus ces derniers jours. Il a 40 °C de fièvre depuis 8 jours, une douleur au coté droit, et se sent essoufflé. 
L'examen montre un foyer de crépitants à droite, une matité à la percussion, la SpO2 est à 85 % à 1700 m d'altitude. Il transpire. Je ne le sens pas du tout, mais quand j'aborde la possibilité d'une hospitalisation, il me confirme ce que je pensais : pas de couverture maladie, donc pas question d'hospitalisation. Par ailleurs, l’hôpital à une telle réputation que personne ne souhaite réellement y être admis.
Je lui explique la gravité de la situation. Il souffre sûrement d'un foyer pulmonaire sévère qui peut éventuellement l'amener au costard en sapin. 
Sa réponse est catégorique :  j'ai carte blanche pour le tirer de ce mauvais pas, mais il est hors de question pour lui d'accepter une hospitalisation. 
On fait donc une radio pulmonaire (Heureusement, la table de radio n'est pas encore tombée en panne) qui montre comme il se doit, un gros foyer occupant l'hémichamps inférieur droit avec une lame de pleurésie. Il existe aussi un foyer pulmonaire gauche moins important. 
Je lui explique la gravité de la situation et lui prescrit une bi-antibiothérapie probabiliste (génériques Amox - Ac. Clavulanique et Erythromycine) Espérons qu'il n'y ait pas une tuberculose ou un cancer pulmonaire sous-jacent. 
Jean Pierre va aller passer quelques jours chez sa soeur, plus bas dans la vallée. Sa famille s'occupera de lui et j'aurais le temps de passer le voir, dans 24 h. 
Viens le moment du paiement. Moment que je redoute toujours car les patients n'étant plus remboursés, il faut négocier sans les mettre en difficulté, mais sans oublier que l'on doit vivre, ne serait-ce que pour continuer à soigner les gens d'ici. 
Le bon prix ? Cela dépends de la prestation, de la prise de risque, et de ce que le patient est capable de payer.
Le liquide est bienvenu, bien sûr.
Je lui propose un forfait de 300 euros en liquide et 50 kg de pomme de terre à payer à sa guérison (pourvu qu'il guérisse !) . Il négocie. Nous transigeons à 200 euros en liquide, 25 kg de pomme de terre et 1 poulet. 
Je reçois ensuite le jeune Grégory, 7 ans qui s'était cassé le bras, 6 semaines auparavant. A la défection de la sécurité sociale, ses parents, artisans, ont pris une assurance privée qui rembourse les frais. Ouf. 
Ablation du plâtre (les résines sont trop chères pour la plupart des gens - nous vendons donc les bandes plâtrées achetées en gros, à bas prix, au fabricant). Radio de contrôle. Le cal osseux est bien visible. 
Je donne à sa maman la facture globale de la prise en charge de l'enfant. Celle ci comporte donc : La radio initiale et son interprétation, l'anesthésie loco régionale et la réduction de la fracture, le plâtre, les radio de contrôle à 8 jours, à 15 jours et 21 jours et la consultation finale, et s'élève à 400 euro qu'elle me règle par chèque. L'assurance la remboursera. 
La consultation suivante concerne une dame d'une cinquantaine d'année, amenée par sa fille pour altération sévère de l'état général. De fait, elle peine à sortir de la voiture. 
Perte de poids de 10 kg en 2 mois, Polyuro-polydypsie, Polyphagie, bouche sèche... Le dextro confirme le diabète avec une glycémie capillaire supérieure à 4 g/l. Le nombre de diabètes de type 1 a explosé avec la crise, depuis 2 ou 3 ans. 
Ma patiente n'a pas d'assurance santé et dit ne pas pouvoir payer de biologie. Je lui prête donc le "One touch" récupéré chez un patient diabétique décédé et nous mettons en route un protocole insulinique qui fera place un peu plus tard à une insulinothérapie à deux injections par jour d'insuline mixte. Ce n'est pas parfait mais on devrait arriver à quelque chose de correct. 
Je téléphone au pharmacien qui me confirme le coût modique de l'insuline que je prescrit.
Le suivi se fera uniquement par glycémies capillaires et bandelettes urinaires. 
A l'occasion je lui ferai un ECG et un fond d'oeil. la présence d'une rétinopathie ne serait de toutes manières pas suivie de traitement, faute d'ophtalmo dans la région. 
Peut être réussirai- je plus tard, à avoir une créatinine et une HbA1c, en insistant. 
Au moment du paiement, sa fille me confirme ce que je savais déjà. Ils n'ont pas beaucoup de moyens et propose de me payer en faisant des travaux de couture et de cordonnerie. Elle et son mari se sont reconvertis dans les travaux de réparation.
Tope là ! Ma valise craque de partout et, à la maison, nous avons bien besoin de réparations sur des pantalons et sur plusieurs paires de chaussures en cuir. 
C'est alors une urgence qui entre dans le cabinet. Un jeune homme qui s'est donné un coup de tronçonneuse sur le pied. En voilà un autre qui va avoir besoin d'un bon cordonnier... et d'une suture du pied. 
La plaie est heureusement superficielle. pas de tendon. Il y a longtemps que nous n'utilisons plus de sets à suture. Trop chers. J’attrape une bonne vieille boite de petite chirurgie dans l'autoclave, et en avant pour 8 points de suture. 
C'est un accident du travail. Il est de coutume que l'employé ne paie pas. Je m'adresse donc au patron qui me paye directement en liquide. 40 euros. Pas de paperasses, pas de déclaration, pas de contrôle, tout le monde est content. la plupart des patrons contractent une assurance qui couvre les frais en cas d'accident grave, mais si l'accident est bénin, on évite de la solliciter. Cela permet d'éviter un malus pour l'entreprise qui se répercuterait sur les employés.


Nous mangeons nos sandwichs sur les bancs, au soleil, devant le centre médical. 
Le mois de septembre était autrefois très occupé par les demandes de certificats, plus ou moins inutiles. C'est fini. Le téléphone sonne de temps en temps : une jeune maman pour un conseil, un avis sur une dermatose, un renseignement. Nous répondons de bonne grâce à ceux que l'on peut renseigner. Ce genre de demande a toujours existé et cela fait partie des services rendus. 


A 14 h je revois M. D. 85 ans et une grosse insuffisance cardiaque congestive. Cela fait 3 mois que je ne l'avais pas vu. Aujourd'hui, je le trouve essoufflé. Il a les jambes enflées et se plaint de "palpitations". L'auscultation confirme le sub-oedème pulmonaire et l'arythmie. L'EGG montre une fibrillation auriculaire nouvelle. Je modifie son traitement qui comporte simplement un IEC, et un diurétique en renforçant le diurétique et en introduisant de l'aspirine. M. D. renâcle à accepter cette modification. Sa pension de retraite a été sévèrement révisée à la baisse il y a 2 ans et il craint d'alourdir la facture des médicaments. Je le rassure : l'aspirine ne coûte pas cher du tout.
Il sort comme d'habitude 30 euros en paiement de la consultation et promet de revenir dans 15 jours pour un contrôle.
C'est au tour de Mme M. qui vient pour le suivi d'un cancer du sein. La chirurgie faite en clinique a été remboursée. Elle bénéficie simplement d'une surveillance clinique que nous assurons au cabinet médical tous les trois mois. Elle va bien. Nous nous gardons de demander des investigations inutiles. 
Cette consultation est assez peu utile à mon avis, mais elle rassure Mme M. qui paye ses 30 euros.
A 17 h c'est Mme S. qui pousse la porte du centre médical. Elle porte son bébé dans les bras. L'enfant est diarrhéique depuis 2 jours et elle le trouve fatigué. 
L'examen clinique est rassurant. Pas de déshydratation. Il s'agit vraisemblablement d'une simple gastro-entérite virale. Elle repartira avec des conseils pour la réhydratation et la surveillance de l'enfant. Connaissant le milieu familial, je m'abstient de lui demander un paiement. Tant pis. 


18 h. La journée semble terminée. 
Pendant les consultations, Pauline a reçu plusieurs personnes venant acquitter leur dette ou venant apporter des cadeaux en remerciement pour des actes gratuits. Je suis toujours gêné d'accepter ces dons en nature car je sais ce qu'ils coûtent aux familles qui les font, mais je dois dire que par les temps qui courent, ils sont bien utiles.
Il y a derrière son comptoir quelques pots de confiture de prunes, un cageot de poire, des boites de pâté et un lapin déjà pelé, dans un sac en plastique... 
Nous partageons entre membres du centre. 
Je transfère ensuite les appels du cabinet à mon domicile. Je suis d'astreinte pour le centre ce soir, comme un soir sur 2. Beaucoup d'astreintes, non indemnisées bien sûr, mais très peu d'appels, et toujours pour des choses sérieuses. La nuit sera sans doute calme.

En attendant, la journée n'est pas trop mauvaise : 100 euro en liquide. et un important paiement en chèque que je serai bien obligé de faire entrer dans la comptabilité. Plus des promesses de réparation de sacs et chaussures, des pots de confiture, du pâté et des pommes de terre à venir. 
Si ça continue comme ça, on passera l'hiver sans trop de mal... "