Convention ! piège à c...!

Bon, alors j'ai fini par me pencher en détail sur la dernière mouture de la convention médicale. Celle que nos syndicats viennent de signer avec la Sécurité Sociale Obligatoire Solidaire Française (louée soit-elle.) et qui doit tout changer !
Bien sûr, j'avais essayé d'en trouver un « digest » qui m'aurait évité de me farcir la lecture complète, mais ce texte est si important que les syndicats qui viennent de le signer ne se sont même pas donné la peine de l'expliquer à ceux qu'ils sont censés représenter, nous...

Donc, je l'ai téléchargé sur le site de la sécu (sainte sécu priez pour nous !).


Habituellement, je n'arrive pas à lire ce genre de prose. Ça m'énerve. Mais il paraît que cela va augmenter mon revenu d'environ 9000 euros, alors j'ai chaussé mes lunettes, j'ai soupiré profondément, et puis je me suis tapé la lecture de ce pavé.
Bien sûr, j'ai eu du mal. Je me suis gratté la tête, j'ai trépigné en regardant la pendule IKEA qui trône au salon, j'ai fulminé contre le langage technocratique utilisé par les ronds-de-cuir qui nous promènent, Mais, je crois que je suis arrivé à saisir la substantifique moelle de ce machin et je vous livre ici ma réflexion de médecin de montagne, travaillant à 100 km de l’hôpital, participant aux urgences et pratiquant l'addictologie.

Alors : Préambule : Blablabla, ...solidarité,... partenariat, ... blablabla, ...égalité d'accès aux soins, ...confiance, … blablabla, … avenir de la MG, ...moderniser, ...blablabla, ...valoriser, ...qualité, … efficience, ...simplifier...etc etc..
Bon, en trois petits paragraphes, tous les « mots qui vont bien » ont été placés. Le pipotron semble avoir été correctement paramétré.

Bon. Passons à la suite. La convention contient cinq grands chapitres :

1. Renforcer l'accès aux soins
   
2. Développer la coordination des soins
   
3. Valoriser la qualité et l'efficience des pratiques médicales.
   
4. Moderniser et améliorer les échanges
   
5. conforter le contrat conventionnel
   

On peut aussi décliner 3 grands axes :

1. Renforcer l'accès aux soins
   
2. Faire progresser la qualité des soins
   
3. Moderniser et simplifier les conditions d'exercice
   

Allez, on décortique :

1. Renforcer l'accès aux soins.
   

2 sous titres : accès financier et accès géographique :

a) Pour l'accès financier. On évoque la création d'un secteur optionnel permettant aux professionnels à plateau technique lourd de dépasser les tarifs conventionnels, dans certaines limites.
Ça m'intéresse. J'ai un plateau technique lourd, pour un MG secteur 1: table de radio, laboratoire avec développeuse, cabinet assez grand pour contenir une salle d'urgence et une salle de radiologie, secrétariat...
Tout ça, ça coûte cher, et les actes de traumatologie n'ont pas été augmentés depuis... … 20 ans. On est au bord de l'implosion.
Alors ? C'est où qu'on signe ?
Comment ? On ne signe pas ? C'est réservé aux gynécologues chirurgiens et anesthésistes. Et encore, à ceux qui sont déjà en secteur 2.
Nous on est de la baise (comme on dit à l'armée)...
Pas grave ! On se récupérera sur l'accès géographique...

b) Accès géographique. Là, c'est sûr, on va nous aider. On n'est plus que 5 ou 6 à faire le tour de garde, en hiver. On est loin de tout et la démographie médicale vraie est en chute libre.
Voyons... Cela s'adresse à des médecins de secteur 1 (OK) exerçant en groupe (gagné!) assurant la continuité des soins (Yes!), s'engageant à ne pas changer d'exercice les trois prochaines années (c'est sûr, si les conditions financières s'améliorent, cela devrait être faisable).
Ouaihhhh !
Ah mais non ! Troufignan n'est pas officiellement une zone sous dotée. Enfin, elle ne l'était pas en 2005, puisque les chiffres pris en compte sont ceux de la mission régionale de santé qui a rendu ses conclusions en 2005.
Un jour, peut être les ARS referont des évaluations pour savoir s'il leur faut verser de l'argent à des médecins libéraux travaillant ici. Bien sûr les ARS fonctionnent en grande partie avec des hospitaliers et des membres des caisses d'assurance maladie, et il y a fort à parier que la démographie médicale de Troufignan et St Frusquin leur paraîtra satisfaisante, vue de loin. Il ne leur paraitra très probablement pas utile d'aider les MG qui se débattent très loin, là bas dans leurs montagnes.
Au besoin, on redécoupera le territoire pour y inclure d'autres médecins même s'ils n'interviennent pas ici, ou on sortira du secteur, des cantons où une installation en groupe ne serait pas viable.
Des zones sous dotées apparaîtraient alors sur la carte... mais une installation y serait impossible.
D'ailleurs, c'est déjà le cas. Il y a, à 10 km environ, un canton sous doté, mais il y a très peu d'habitants qui sont ravitaillés par les corbeaux, et les routes y sont peu déneigées. C'est la galère lorsqu'on doit y faire une visite.
On pourrait y déménager le cabinet. Ce serait drôle ! : « Pour trouver un médecin ? Prenez la route du col du grand merdier. Faites attention aux congères ! Après le col, faites encore 3 km dans la forêt. Vous trouverez le village de Nowhere. C'est là ! Ne rentrez pas trop tard. Après 19 h la DDE ne déneige plus. La route est fermée ! » 
Je pourrais par contre aller y faire quelques journées de consultations. Il parait que l'on va aider les médecins de zone "surdotée" à aller travailler en zone "sousdotée". 28 jours minimum par an. Fastoche ! Comme il n'y a presque personne là bas, j'y ferais venir mes patients en autobus, je pourrait même leur faire une petite remise prélevée sur ce que je vais gagner en plus. Un monde d'affaires juteuses s'ouvre à moi... 
Vous trouvez que ce n'est pas très sérieux ? vous avez peut-être raison...
Allez, laissons tomber (pour l'instant).
En attendant, c'est donc encore raté !

2. : Faire progresser la qualité des soin (Valoriser les pratiques )
   

Nos édiles commencent par en remettre une couche sur le médecin traitant. Rien de nouveau là non plus.
Ah si ! On va valoriser le rôle du médecin traitant. Chic !
- Et comment valorise-t-on le médecin traitant, Siouplait ?
- En lui donnant 9000 euros, ...s'il fait bien son travail.
- Et comment sait-on s'il fait bien son travail ?
- Hou là ! Ça c'est compliqué.
Effectivement, c'est très compliqué.
Il y a d'abord des critères d'organisation du cabinet. Il faudra faire la preuve que vous avez un logiciel de gestion du cabinet (facile), que vous avez un logiciel d'aide à la prescription (des frais!) un logiciel de télétransmission et d'utilisation des services électroniques d'ameli... Et pour chaque patient, il faudra rédiger un compte rendu annuel clinique et thérapeutique, qu'il faudra sans doute envoyer au médecin conseil (cela n'est pas précisé) . Pas du tout lourdes comme conditions !
Ensuite, il y a des conditions de qualité de la pratique.
Il y a là un certain nombre de critère de qualité du suivi concernant les diabétiques de type 2, les hypertendus, la vaccination antigrippale, le dépistage du cancer du sein, du cancer du col utérin, l'utilisation des vasodilatateurs, des benzodiazépines, des antibiotiques, des IEC, des antidépresseurs, de l'Aspirine...
Sur le fond, aujourd'hui en 2011, on ne peut pas trop critiquer ces recommandations. Elles semblent sorties des conférences de consensus. C'est à dire qu'elles paraissent assez communément admises par une majorité de médecins en 2011.
Je me demande quand même comment on fera évoluer ces grilles lorsque l'état de la science aura évolué ?
Par ailleurs, comment les caisses seront-elles en mesure de connaître ces chiffres ? Devra-t-on certifier sur l'honneur, nos prescriptions seront elles épluchées (avec toutes les erreurs que l'on sait, depuis le CAPI) ou devra-t-on tout envoyer sous forme papier ?
Un fameux bordel en perspective !

Enfin, est-il vraiment judicieux de subordonner notre revenu à la réalisation d'objectifs définis par l'assurance de nos patients fut-ce la Sainte Assurance-Maladie Universelle Obligatoire Française (bénie soit-elle!)
N'est-ce pas la porte ouverte à un interventionnisme de plus en plus grand des états dans nos vies ?
A l'instar du docteur Dupagne, j'ai l'impression que nous sommes effectivement en route vers le chaos. 
 
Mais bon, comme je suis vénal et qu'il faut que je remplace mon jet privé qui commence à se faire vieux, je ne vais pas cracher dans la soupe hein ? 

Bon alors voyons. Tout ces critères confèrent des points. En cas de respect optimal de tous les objectifs, si, dans leur patientèle, tous (ou presque) les diabétiques font leur régime, leurs fonds d’œil et leurs HbA1c, si toutes (ou presque) les femmes entre 50 et 75 ans se font dépister pour le cancer du sein, si la prescription de vasodilatateur reste marginale, etc etc... alors le médecin peut obtenir 1300 points.
Suit un paragraphe que je n'ai pas bien compris. J'en suis désolé, je n'ai fait que médecine. Pas l'ENA ni Polytechnique. Personne n'est parfait. En voilà un copier-coller :
« La valeur du point est fixée à 7 €.
Afin de prendre un compte le volume de la patientèle pour les indicateurs portant sur la qualité des
pratiques, le nombre de points est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients et pondéré
ensuite selon le volume de la patientèle réelle.
Ainsi, pour un médecin généraliste ayant une patientèle de 800 patients et qui obtient, pour
chaque indicateur, un taux de réalisation de 100 % de l’objectif, la rémunération à la performance
correspond à 1 300 points, soit une rémunération par patient de 11,4 €. »

Dois je en conclure qu'un médecin ayant une patientèle de 400 patients touchera la moitié ? Cela paraît logique.
Bon, ça tombe bien, la CPAM vient de m'envoyer la liste des patients m'ayant choisi comme médecin traitant. Voyons...
Arrgh ! il n'y en a que 280 !
Si l'on ajoute les patients dépendants de la MSA, de la MGEN, de la MGPTT, de la CNMSS, du RSI, de la RAM, de la GAMEX, de la MNT et de toutes les autres caisses plus ou moins exotiques, on doit péniblement atteindre les 400.
Comment cela se fait-il si mon chiffre d'affaire est similaire à celui d'un MG moyen ?
Eh oui, j'ai une patientèle jeune. Beaucoup d'enfants et d'adolescents. Saleté de jeunesse qui ne me rapporte pas de points !
J'ai honte de l'avouer, mais je soigne aussi beaucoup de saisonniers qui travaillent sur la station de ski l'hiver et sur le village l'été. Certains ont des pathologies cognées... mais leur résidence principale ne se situe pas à Troufignan. Leur médecin traitant, quand il en ont un, est à Chateauroux ou à Lyon, ou à Champigny sur Marne... Saleté de saisonniers ! Vous non plus,vous ne m'apportez aucun point !
Malheur à moi, il y a aussi des retraités que je ne soigne que 5 à 6 mois de l'année, quand ils viennent se mettre au frais dans leur résidence secondaire de Troufignan. Présents de Mai à Octobre, ils fuient en novembre, la rigueur du climat montagnard hivernal, et rejoignent leur résidence principale en ville ou sur la cote. Je suis donc leur médecin à mi temps, mais leur médecin traitant à « zéro temps ». Résidence secondaire = médecin secondaire... Et en plus je bosse pour rapporter des primes à leur médecin traitant ! Groumpf !
Enfin, je fais aussi pas mal d'urgences, et là, malheureusement, je soigne même les gens dont je ne suis pas le médecin traitant (quelle abnégation, quand j'y pense!)
je vois des touristes aussi pour de la bobologie courante, et de la traumatologie du ski, ce qui me permet de coter des actes en CCAM (15 à 20 % de mon activité) : zéro médecin traitant = zéro points !
Donc, avec mes 400 patients je ne peux espérer que 400x11,4= 4560 euros.,

Je fait une supposition farfelue maintenant : Imaginons que tous les diabétiques que je soigne ne soient pas tous observants et qu'ils ne fassent pas tous les examens que je prescrit. Imaginons (je sais, c'est très farfelu) qu'ils ne respectent pas tous une diététique adaptée et que leur HbA1c ne soit pas parfaitement dans les clous. Imaginons que les hypertendus ne soient pas toujours bien équilibrés...
Imaginons (sans doutes suis-je un mauvais médecin) que certains patients nécessitent des benzodiazépines, notamment les alcoolodépendants en plein sevrage (eh oui, je fais également de l'addictologie en ambulatoire. Je pourrais essayer l'euphytose sur le sevrage alcoolique mais j'ai de gros doutes ! )
Bref, imaginons que je n'arrive pas à remplir tous les critères et que je n'ai que la moitié des objectifs atteints. Ma prime s'élèverait donc à 4560/2 = 2280 euros.
Heureusement que c'est exonéré de charges sociales. Comment ? Ce n'est pas exonénéré !
2280 – 20 % de charge sociales = 1824 euros qui seront (peut-être) versé fin 2013 pour l'année 2012. Donc , une augmentation de 1824/12 = 152 euro par mois.
Comme cela viendra (peut être) en sus de mon revenu, cela sera taxé par le fisc sur la base du taux d'imposition marginale (30%). Il reste donc 1276 euros, soit environ 106 euros par mois.

Je gagne environ 4000 euros par mois pour mes 60 heures par semaines, sur lesquels le fisc pompe allègrement environ 15 %, ce qui fait un revenu disponible d'environ 3400 euros.
C'est donc une augmentation de 3,1 % qui interviendra en 2013, soit dans 2 ans (si les impôts n'augmentent pas entre temps et sans compter l'inflation des 2 prochaines années)
Je sens que ça va bouleverser ma pratique !

Dernière chose. La CCAM va être revue. Une commission doit être constituée avant la fin 2011, qui statuera en 2012 sur les actes CCAM. Lorsque tout le monde sera d'accord (2013 ? 2014?) une nouvelle CCAM sera finalisée, et alors il n'y aura plus qu'à attendre les décrets d'application pour pouvoir coter un peu mieux les actes de traumatologie (2015 ? 2017 ????)
Quand j'entends  « commission » j'ai peur. Il s'agit le plus souvent d'un enterrement de première classe...
Médecin de montagne en secteur 1, c'est vraiment trop la LOOSE comme disent mes enfants !

2. Moderniser et simplifier les conditions d'exercice
   Ahhhh ! voilà un bon chapitre ! Bon, en fait, il ne s'agit que de verbiage technocratique, entièrement généré au Pipotron. Aucun intérêt. Il y est question du site ameli et de son espace pro qui est au top, comme chacun le sait.
   

Enfin, et c'est le pompon, on nous présente la contrepartie de tous ses emmerdements : L'ASV !
Pour les plus jeunes, j'explique.
L'ASV, c'est ce régime retraite des médecins, qui est abondé par les caisses d'assurance maladie en échange de l'abdication de notre liberté tarifaire, au titre « d'honoraires différés » .
Il existe depuis 40 ans environ et représente à peu près 40 % de la retraite actuelle des médecins de secteur 1.
Seulement voilà. Il a été tellement bien géré par l'état (la CARMF n'a que très peu de latitude pour gérer ce truc), qu'il est quasiment en faillite. En cas de faillite totale, il y aurait donc eu un paquet de confrères qui auraient appliqués les tarifs de secteur 1 pendant toute leur carrière et qui n'auraient pas eu de contrepartie à la retraite...
Rassurez vous, l'ASV est sauvé. Sauf qu'on va cotiser beaucoup plus et toucher beaucoup moins. Mais vous n'aurez quand même pas de liberté tarifaire !
A ce stade de la lecture de ce billet, si vous ressentez des choses bizarres à un endroit que la bienséance et ma maman m'ont interdit de citer ici, c'est normal ! C'est que vous êtes un peu en train de vous faire empapaouter...
Bon, en résumé, je m'étais déjà exprimé au sujet de la convention : Je n'attendais strictement rien des négociations conventionnelles.
Et bien, le moins qu'on puisse dire, c'est que je n'ai pas été déçu !

Et en guise de conclusion, je pense que l'actualité économique et politique nous rattrape à grands pas. A mon avis, cette usine à gaz est morte-née.
L'avenir à moyen terme, je le vois plutôt comme ça.