L'avenir de la Médecine générale. Télémédecine ou technicité ?

Dans une vie antérieure, j'ai été, comme maintenant, médecin de campagne. C'était en des temps reculés, les années 90, où la consultation était "honorée" 17,53 euro et la visite 20,58 euro.  Je n'avais pas encore tout compris et je faisait des centaines de km par semaine sur des routes à peine goudronnées pour aller me faire ruiner les pantalons par des chiens galeux dans des cours de ferme boueuses.
Bien sûr, je force un peu le trait, mais si peu, pour décrire ces petites exploitations où depuis des générations, les paysans locaux élevaient leur 5 vaches et arrachaient péniblement à la glèbe hostile quelques tubercules...
Dans une de ces fermes, vivait un couple d'agriculteurs sexagenaires, dont la femme avait eu la malchance de déclarer son diabète en débutant simultanément une cécité quasi complète et un mal perforant plantaire.
Syndrome d'incompatibilité foeto maternelle ou simple facétie de dame nature, ces cumulards des emmerdements, qui n'auraient pas parus décalés dans "la terre" de Zola, avaient quatre fils dont les trois derniers étaient ... comment dit on déjà ? ... Ah oui, déficients intellectuels, et pour peu que le temps fut maussade, j'avais parfois l'impression d'évoluer dans  " le nom de la rose".
Nous nous asseyions sur les chaises branlantes de la pièce commune, les pieds au frais sur le sol de terre battue, je vérifiait l'équilibre du diabète, puis, à la lumière de la fenêtre, sous le feu des palilalies de Didier, le fils cadet, je tentais d'examiner la plaie qui creusait le talon de mon hôtesse. Je prenais une lame de bistouri et j’ôtais la corne qui se développait, refaisais le pansement, téléphonais à l'infirmière et nous échangions nos impressions sur l'efficacité de tel ou tel type de pansement. Hydrocolloïdes ? Hydrocellulaires ? simple tulle gras ? antibiotulle ? Détersion ? antibiotiques ?...
Quand j'y pense, j'étais vraiment un précurseur : je parlais déjà aux infirmières, 20 ans avant que l'état ne promeuve l'exercice pluri-professionnel !
Ensuite, je remontais dans ma Twingo et refaisais en sens inverse les 15 km qui me séparaient de mon cabinet, en faisant en chemin une dizaine d'autre visites dans les mêmes conditions, et sans jamais prendre les indemnités kilométriques ! question de principe ! et puis je croyais que les patients n'étaient pas remboursé des kilomètres...
Bref ! cela faisait 3 ou 4 ans que l'on peinait avec cette plaie qui tendait à se rouvrir régulièrement, lorsque survint un évènement qui allait bouleverser ma pratique.
Grace à l'action décisive des pouvoirs publics, la télémédecine était née ! ta-tah... !
A l'initiative du diabétologue hospitalier, une ambulance vint une fois par mois chercher ma patiente pour l'emmener dans une salle aménagée à grand frais dans les sous sols de l’hôpital local. Entre les écrans, les serveurs, les micros et les claviers, elle s'asseyait sur une chaise, se déchaussait et présentait son pied à la caméra.
A 70 km de là un Grrrand Prrrofesseurrr de CHU de Capitale Régionale chaussait ses lunettes, examinait ledit pied par le truchement du moniteur de l'ordinateur de la salle de télémédecine du Grand CHU, puis il se concentrait et après quelques minutes de réflexion, il nous révélait la VERITE !
C'est ainsi que nous apprîmes (avec stupéfaction) que la patiente était diabétique (véridique) qu'elle souffrait d'un mal perforant plantaire (sans blague !) et que nous devions utiliser des pansements hydrocellulaires. (sur la tête de ma mère, j'te jure c'est vrai!)
Grâce à ces précieuses consultations, les gros ignares que nous étions, médecin et infirmières bouseux de patients bouseux, continuèrent à soigner encore 5 ans le pied de Mme Michu... sans la moindre amélioration, certes, mais avec la bénédiction du CHU et d'importants frais pour les transport et l'utilisation de la salle de télémédecine.

Déjà, entre la télémédecine et moi, cela ne commençait pas vraiment sur une note idyllique.
Bien que moins critique qu'aujourd'hui (à l'époque j'avais encore un peu confiance en l'état et ses réalisations) j'avais déjà le sentiment confus que ce "machin" était une grosse arnaque !
Malheureusement, je me fatiguai de ce type d'exercice avant que la télémédecine ne me permette de sauver d'autres vies.
J'eu néanmoins l'occasion de voir que ce type d'expérience fleurissait un peu partout, dans les zones rurales de notre beau pays.
Ici un projet de télégérontologie dans le Limousin pour que ces ignares de généralistes puissent recevoir la bonne parole de vrai gériatres.
Là un projet de télémédecine dans le Couseran (région de l'Ariège) dont ne comprends pas bien en quoi il consiste, mais dont on nous dit qu'il va résoudre les problèmes de désertification médicale, et qu'il est très intéressant. Et en plus, il s'agit d'un projet de RESEAU, alors, t'as qu'à voir si c'est intéressant !
Intéressant au plan financier sans doutes. (Y a des sous à prendre coco ! y z-ont mis 1,7 Miyons d'euros sur la table !).
Tiens, moi qui connait très bien le Couseran,  j'aimerais bien savoir où en est rendue la télémédecine là bas... je vais me renseigner.
Ahhh, voilà un site qui est bien : ruralitic . C'est un truc qui annonce le programme d'une petite sauterie entre élus locaux, politiques et industriels bien introduits dans les coulisses du pouvoir. A 14 h 15 il y a une table ronde sur la télémédecine. On peut lire : "La réforme HPST, qui officialise et encadre la télémédecine, commence à produire ses effets. Les Agences Régionales de Santé sont en place et ont commencé à dialoguer avec les territoires. Les Maisons de Santé, postes avancés de la médecine en milieu rural, se multiplient et l’attente des populations, notamment âgées, n’a jamais été aussi forte en termes d’accès aux soins et de maintien à domicile. Comment relier les Maisons de Santé aux hôpitaux locaux et régionaux ? Comment faciliter le maintien à domicile ? Comment structurer, grâce au numérique, de véritables « réseaux de soins » territoriaux ? Et au-delà du soin, comment impliquer le numérique dans l’aide quotidienne, dans l’aide aux aidants, et créer de nouvelles formes de solidarité ?" 

Pas un seul médecin de terrain invité bien sûr, mais tout les mots qui vont bien y sont : Réforme, Territoires, Maison de Santé, Accès aux Soins, Maintien à Domicile, Réseaux de Soins, Aide, Nouvelles Formes de Solidarité, etc...
N'en jetez plus, la cour est pleine. C'est juste du bon gros pipeau, qui coûtera cher et ne servira jamais à rien.

Dans le même style, j'ai beaucoup apprécié ce programme qui a permis à 11 médecins de l'arrière pays niçois de recevoir des valises de télémédecine.
But de ces valises : fournir aux médecins généralistes des outils performants : ECG - oxymètre - tensiomètre - spiromètre et microbilan bio et webcam permettant téléconférences et téléconsultations.
Bonnes grosses valoches à 16800 euro pièce tout de même, mais, bon, le prix n'a aucune importance, n'est-ce pas? ce n'est que de l'argent public, non?
J'ai fait un petit calcul :
                       un ECG :                                       1000,00 euro (et je ne prends pas le moins cher)
                       un microspiromètre :                      400,00 à 750,00 euro
                       un oxymètre :                                 50,00 euro (et je prends l'allemand, pas le chinois)
                       un tensiomètre (+ glucomètre) :      90,00 euro
                       Micro bilan biologique : ??             coût ?
                       une webcam à haute définition :      présente sur tous les smart phones
                       une connexion 3g :                         idem : présente sur le smart phone du médecin
                       TOTAL :                                      1540,00 à 1890,00 euro

J'arrondis à 2000,00 euros.
Je ne connais pas le prix du "microbilan biologique" (peut-être s'agit-il simplement de tests de diagnostic rapide comme il en existe des dizaines). Quoi qu'il en soit, le contenu de cette valise pourrait être remplacé par 2000,00 euro d'investissement réel,(peut-être même 3000,00 euro), alors qu'elle est vendue au département 16800,00 euro.
Je m'attend au mail du commercial de l'entreprise qui va m'expliquer que je n'ai rien compris et que le service fourni est autrement meilleur que celui fourni par chaque appareil vendu séparément... Mouaif , z'êtes sûr?

Au delà du problème du coût de ce matériel, je note que ce programme est extrêmement symptomatique de l'image que les pouvoirs publics et les média (et les patients ?) ont des généralistes.
Comprenez, ma brave dame, un généraliste c'est un peu con ! ça ne sait pas lire un ECG, ni une spirométrie. Ça ne connais pas la normale de la SpO2 en air ambiant. Pour cela, il lui faut l'avis du spécialiste (hospitalier bien sûr).
Par contre, un généraliste, sera assez bon pour porter le matériel, de jour comme de nuit (permanence des soins oblige).
Dites donc, mes chers confrères des alpes maritimes, vous n'avez pas un p'tit peu l'impression qu'on vous prends pour des cons avec ce programme ?
N'avez-vous pas d'autre ambition professionnelle que d'être des "porteurs de valise" ?

La télémédecine, nous en faisons tous les jours, à moindre coût, à chaque fois qu'on appelle un correspondant, qu'on faxe un bilan complexe pour avis... Nul besoin que les pouvoirs publics y fourrent leurs gros doigts et leurs normes absconses. Quand l'état encadre, je sais que c'est mort !

L'avenir de la médecine générale, le seul avenir que je vois à notre métier, c'est que le généraliste s'empare des outils du 21ème siècle.
Est il normal qu'en 2011 un généraliste ne consulte qu'avec son stétho. et son otoscope ?
Ça, ce sont les outils du 19ème siècle ! Le docteur Knock avait les mêmes !

Quels sont les équipements qu'un généraliste a tout à gagner à acquérir, afin d'améliorer sa pratique ?
Faisons une petite liste non exhaustive :

- Un ECG bien sûr : Des généralistes de plus en plus nombreux s'équipent d'électrocardiographes, mais là encore il s'agit d'un outil assez ancien dont le coût tend heureusement à baisser sérieusement. Mon premier ECG m'avais coûté 10 000,00 FF il y a 18 ans. C'était une somme à l'époque, et le matériel était basique, électronique, monopiste. Une rusticité gage de solidité puisqu'il fonctionne toujours parfaitement aujourd'hui.

De nos jours, il faut compter moins de 1000,00 euros. Le tout, c'est de faire des tracés afin de ne pas oublier ce que nous avons appris à la fac, et de connaître les limites de l'examen.
Une pratique régulière des ECG permet assurément de débrouiller un certain nombre de situations scabreuses sans systématiquement recourir à l'hospitalisation. Un meilleur service pour le patient et une économie importante, donc, probablement autour de plusieurs milliers d'euros par an et par médecin, et royalement "honorée" un DEQP003 = 13,52 euro, non revalorisé depuis des lustres (surtout pas lors de la dernière convention).

- Un microspiromètre. 6 ans de salariat dans un centre de réhabilitation respiratoire oblige, je me suis habitué à la spirométrie. Depuis 2 ou 3 ans, donc, j'étais à la recherche d'un spiromètre économique, sachant que mon activité de médecine générale n'allait pas m'amener à pratiquer des centaines de spirométrie par an et que par conséquent il était hors de question que j'investisse les 4000,00 ou 5000,00 euro du coût de l'appareil.
Aujourd'hui, pour 530,00 je viens d'acheter un microspiromètre fonctionnant parfaitement et me permettant d'imprimer des compte rendu très propres pour les patients. Compte tenu du nombre de patient porteurs de BPCO, nul doute que je parviendrai à en rembourser le coût en un an, environ. Et franchement, il n'est pas besoin d'être grand clerc pour interpréter une spirométrie simple ! Un rafraîchissement d'une heure suffit pour s'y retrouver.
Les asthmatiques sévères et les fumeurs que je suis pourront donc bénéficier d'une spirométrie simple chaque année, au cours d'un renouvellement de traitement sans aller à 40 km voir un pneumologue. Je n'aurai donc bientôt plus de mauvaise surprise avec ceux qui renâclent à faire le trajet et se retrouvent un jour en état de mal asthmatique ou en insuffisance respiratoire chronique.

- Les test de diagnostic rapide et autres dosages instantanés. Ils sont rentré dans les moeurs avec la mesure de la glycémie capillaire, puis le streptatest. Mais je viens de découvrir qu'il en existe des dizaines. Quelle est leur fiabilité, leur utilité précise et leur coût ? Je n'en sais rien encore, mais il est sûr que j'aimerais disposer de troponitest par exemple. Cela me permettrait, s'il est fiable d'économiser quelques hospitalisations, de rassurer quelques patients, de faire quelques diagnostics urgents à moindres frais.
Allez, je me renseigne.

Allons à peine un peu plus loin. Quel outil, utilisable dans un cabinet de médecine générale permettrait à la fois d'améliorer le service fournit par le généraliste, redorerait l'image de la médecine générale et renforcerait la communication médecin - malade ?
L'échographie bien sûr !
Peu ou pas dangereuse, disponible immédiatement, l'échographie est le prolongement de la main du médecin.
Les gastro-gastro-entérologues s'en sont emparé.
Les gynécologues la pratiquent régulièrement.
Les cardiologues l'utilisent en pratique courante.
Les urgentistes l'utilisent de plus en plus...
Les généralistes n'en seraient pas capables ?
Comment se fait il qu'en 2011, l'échographe ne soit pas encore devenu le deuxième stéthoscope du généraliste du 3ème millénaire ?
Corrigez moi si je me trompe, mais il me semble que cette technique n'est même pas enseignée aux généralistes dans leur formation médicale initiale, alors qu'une pratique régulière de cette technique améliorerait le service rendu, et éviterait à coup sûr des dépenses inutiles.
Est-ce que cela ne constituerait pas une meilleure aide à la médecine de premier recours, que ces coûteux programmes de télémédecine qui veulent faire de nous des officiers de santé, des fantassins de la médecine spécialisée.
En me renseignant sur les prix d'un échographe, je découvre avec stupeur que l'échographie est même pratiquée par beaucoup de vétérinaires de campagne. Pourquoi pas les médecins généralistes ?
Bien sûr, l'usage qu'un généraliste aurait de cet outil ne lui permettrait pas systématiquement de coter les actes de radio-échographie et donc d'amortir le coût encore élevé d'un bon échographe. Son échographe aurait essentiellement une fonction clinique, lui permettant d'affiner un diagnostic, de suivre lui même un patient sans l'envoyer 20 fois au centre de radiologie. mais pour cela, il lui serait utile de retrouver une certaine liberté tarifaire.
Finalement, en contraignant le prix de la consultation, le système conventionnel est donc là encore un frein important à l'évolution de notre profession, et surtout à une offre de soin de qualité.
Heureusement la mondialisation et la baisse des coûts afférente vient à notre aide. Le coût de ces nouveaux outils était il y a encore quelques années, rédhibitoire. Un généraliste ne pouvait pas réellement investir dedans. Il est aujourd'hui, grâce à la mondialisation, accessible en pratique. Il existe maintenant des échographes abordables, souvent produits en Chine.
Si j'osais cette remarque un peu iconoclaste, je dirais que grâce à cela, les généralistes pourront peut-être bientôt devenir aussi performant que des vétérinaires ! (mais avec 10 à 15 ans de retard).
D'ailleurs, cette année, c'est décidé. Avec mon associé, nous nous formons à l'échographie.

En résumé, il me semble qu'il suffirait de peu pour que la médecine générale renaisse de ses cendres et devienne une vraie spécialité, hautement technique et intensément humaine.
Au lieu de cela, les pouvoirs publics semblent pousser à faire des généralistes des têtes de pont du système hospitalier, des porteurs de valises, des "applicateurs de procédures standardisées"...
Encore une fois, ils n'ont rien compris !
S'il vous plait, messieurs les décideurs, arrêtez de m'aider !